El óxido nítrico perioperatorio previene la lesión renal aguda en pacientes de cirugía cardíaca con enfermedad renal crónica (DEFENDER)

El NO relaja abruptamente el músculo liso vascular, lo que lleva a la vasodilatación pulmonar sin un efecto hemodinámico apreciable en los vasos extrapulmonares (vasodilatación pulmonar selectiva). Además, el NO expande el músculo liso de los bronquios contraídos, lo que puede mejorar la oxigenación arterial en pacientes hipoxémicos al reducir el cortocircuito intrapulmonar y mejorar la coordinación entre ventilación y perfusión. El NO se ha utilizado durante muchos años para tratar la insuficiencia respiratoria aguda y la hipertensión pulmonar en anestesia y cuidados intensivos. Varios estudios experimentales y clínicos han demostrado los efectos extrapulmonares del NO, predominantemente sobre la diuresis y la natriuresis, la función plaquetaria y la modulación de la respuesta inmunitaria. El papel nefroprotector del NO se estudió en un modelo experimental de nefropatía inducida por contraste.

Este estudio es un ensayo controlado prospectivo, doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos. En lo que respecta a los procedimientos médicos, este estudio es de intervención. El examen y tratamiento de los pacientes se lleva a cabo de acuerdo con las normas aprobadas de atención médica para las enfermedades pertinentes. Durante este estudio, no se llevan a cabo procedimientos médicos o de diagnóstico experimentales o no registrados (no aprobados para su uso) en el territorio de la Federación Rusa.

El objetivo principal del estudio es probar la hipótesis de que el acondicionamiento perioperatorio de pacientes con NO a una dosis de 80 ppm, obtenida por tecnología de síntesis plasmoquímica, a través de un ventilador y un circuito de circulación extracorpórea, reduce la incidencia de LRA en pacientes con inicialmente alto riesgo de daño renal debido a la presencia de ERC preoperatoria.

Los objetivos secundarios del estudio incluyen lo siguiente:

• Probar la hipótesis de que el acondicionamiento perioperatorio de los pacientes con NO a una dosis de 80 ppm, obtenida mediante tecnología de síntesis químico-plasmática, a través del circuito del ventilador y del circuito de circulación extracorpórea, se asocia a una mejora de la oximetría renal regional.
• Probar la hipótesis de que el método de monitorización de la oximetría renal regional en el espectro para-infrarrojo es un método intraoperatorio efectivo para cuantificar el efecto organoprotector de la terapia con NO.
• Probar la hipótesis de que el acondicionamiento perioperatorio de pacientes con NO a una dosis de 80 ppm, obtenida por tecnología de síntesis químico-plasmática, a través del circuito del ventilador y del circuito de circulación extracorpórea, está asociado con la optimización de la homeostasis del NO endógeno, determinada por el nivel de NO en el aire exhalado por el paciente.
• Para probar la hipótesis de que el acondicionamiento perioperatorio de pacientes con NO a una dosis de 80 ppm, obtenida mediante tecnología de síntesis químico-plasmática, a través del circuito del ventilador y del circuito de circulación extracorpórea, se asocia con una mejora en el estado global de oxígeno del cuerpo, se evaluó utilizando ΔPCO2/ΔContO2.
• Probar las hipótesis de que el acondicionamiento perioperatorio de pacientes con NO a la dosis de 80 ppm, obtenido mediante la tecnología de síntesis químico-plasmática a través del circuito del ventilador y del circuito de circulación extracorpórea, reduce la frecuencia y severidad del daño y las complicaciones de otros órganos: cardiacos, complicaciones pulmonares, hemorrágicas, neurológicas, infecciosas, fallo multiorgánico posquirúrgico, duración de la ventilación mecánica, tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, mortalidad intrahospitalaria ya los 30 días en pacientes con ERC.

Actualmente, no hay evidencia convincente de los beneficios o daños de la terapia adicional con NO como parte del manejo anestésico de la cirugía cardíaca en pacientes con alto riesgo de desarrollar LRA. Por lo tanto, no hay razón para creer que la aleatorización en grupos de estudio genere riesgos/beneficios adicionales para los pacientes.

Independientemente de los resultados de la aleatorización, la decisión sobre la relevancia de la administración perioperatoria de NO para la cirugía cardíaca en cada caso la toma una consulta médica, que incluye un cirujano cardíaco, un anestesiólogo y un cardiólogo inmediatamente después de que el paciente se incluye en el estudio.

El estudio incluye pacientes admitidos en el Departamento de Cirugía Cardíaca del Instituto de Investigación de Cardiología, Centro Médico de Investigación Nacional de Tomsk para cirugía electiva, y que tienen un alto riesgo de AKI en el período perioperatorio. La frecuencia de LRA se eligió como punto final primario porque la manifestación de daño multiorgánico en la gran mayoría de los casos comienza con disfunción renal. AKI es una condición que se perpetúa a sí misma que causa insuficiencia respiratoria, cardíaca y cerebral.

Después de que los pacientes ingresan al quirófano, se les asigna aleatoriamente al grupo de intervención del estudio (80 ppm NO) o al grupo de control. Se utilizarán los dispositivos disponibles en la clínica, discutidos anteriormente, que realizan la síntesis, el suministro de NO inhalado y monitorean el NO, el dióxido de nitrógeno (NO2) en la línea de suministro directamente durante la terapia. En el grupo NO, la concentración final de NO es de 80 ppm. Los pacientes del grupo de control recibirán una mezcla estándar de aire y oxígeno libre de NO. Se suministrará NO inmediatamente después de que el paciente sea intubado a través del circuito de la máquina de anestesia durante toda la operación, seguido de la administración de NO a través del oxigenador de la máquina de derivación cardiopulmonar (CPB) durante toda la CEC, después de desconectarse de la CEC a través del circuito de la máquina de anestesia hasta al final de la operación y dentro de las 6 horas posteriores a las intervenciones a través del circuito del ventilador o a través de una máscara facial si el paciente será extubado antes.

La elección de la dosis de NO y el tiempo de exposición para los médicos se basa en dos principios básicos:

1. la dosis aplicada de NO y su tiempo de exposición son seguros para los pacientes;
2. la dosis aplicada de NO y su tiempo de exposición son suficientes para proporcionar efectos protectores potenciales.

Los dispositivos para la terapia de NO (para la administración de NO en todas las etapas del estudio) se desarrollan en el Centro de Investigación y Producción de Física de la Empresa Unitaria del Estado Federal "Centro Nuclear Federal Ruso - Instituto de Investigación de Física Experimental de toda Rusia".