Okołooperacyjny tlenek azotu zapobiega ostrym uszkodzeniom nerek u pacjentów kardiochirurgicznych z przewlekłą chorobą nerek (DEFENDER)

NO gwałtownie rozluźnia mięśnie gładkie naczyń, prowadząc do rozszerzenia naczyń płucnych bez zauważalnego wpływu hemodynamicznego na naczynia pozapłucne (selektywne rozszerzenie naczyń płucnych). Ponadto NO rozszerza mięśnie gładkie zwężonych oskrzeli, co może poprawić utlenowanie krwi tętniczej u pacjentów z hipoksemią poprzez zmniejszenie przecieku śródpłucnego i poprawę koordynacji wentylacji i perfuzji. NO jest stosowany od wielu lat w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej i nadciśnienia płucnego w anestezjologii i intensywnej terapii. Liczne badania eksperymentalne i kliniczne wykazały pozapłucny wpływ NO, głównie na diurezę i natriurezę, funkcję płytek krwi i modulację odpowiedzi immunologicznej. Nefroprotekcyjną rolę NO badano w eksperymentalnym modelu nefropatii indukowanej kontrastem.

To badanie jest prospektywne, podwójnie ślepe, randomizowane, w grupach równoległych, kontrolowane. W odniesieniu do procedur medycznych niniejsze badanie ma charakter interwencyjny. Badanie i leczenie pacjentów odbywa się zgodnie z zatwierdzonymi standardami opieki medycznej dla odpowiednich jednostek chorobowych. Podczas tego badania nie przeprowadza się żadnych eksperymentalnych ani niezarejestrowanych (nie dopuszczonych do użytku) procedur medycznych lub diagnostycznych na terytorium Federacji Rosyjskiej.

Podstawowym celem pracy jest sprawdzenie hipotezy, że okołooperacyjne kondycjonowanie pacjentów z NO w dawce 80 ppm, uzyskanej technologią plazmowo-chemicznej syntezy, przez respirator i krążenie pozaustrojowe zmniejsza częstość występowania AKI u pacjentów z początkowo duże ryzyko uszkodzenia nerek z powodu obecności przedoperacyjnej CKD.

Do celów drugorzędnych badania należą:

• Sprawdzenie hipotezy, że okołooperacyjne kondycjonowanie pacjentów NO w dawce 80 ppm, uzyskanej technologią plazmowo-chemicznej syntezy, poprzez obwód respiratora i obwód krążenia pozaustrojowego, wiąże się z poprawą regionalnej oksymetrii nerek.
• Sprawdzenie hipotezy, że metoda monitorowania regionalnej oksymetrii nerek w widmie para-podczerwonym jest skuteczną śródoperacyjną metodą ilościowego określania organoprotekcyjnego działania terapii NO.
• Sprawdzenie hipotezy, że okołooperacyjne kondycjonowanie pacjentów za pomocą NO w dawce 80 ppm, uzyskanej technologią plazmowo-chemicznej syntezy, poprzez obwód respiratora i obwód krążenia pozaustrojowego, wiąże się z optymalizacją homeostazy endogennego NO, determinowanej poziomem NO w powietrzu wydychanym przez pacjenta.
• W celu przetestowania hipotezy, że okołooperacyjne kondycjonowanie pacjentów NO w dawce 80 ppm, uzyskanej technologią plazmowo-chemicznej syntezy, poprzez obwód respiratora i obwód krążenia pozaustrojowego, wiąże się z poprawą globalnego stanu utlenowania organizmu, oceniono przy użyciu ΔPCO2/ΔContO2.
• Sprawdzenie hipotez, że okołooperacyjne kondycjonowanie pacjentów NO w dawce 80 ppm, uzyskiwane przy użyciu technologii plazmowo-chemicznej syntezy poprzez obwód respiratora i obwód krążenia pozaustrojowego, zmniejsza częstość i nasilenie uszkodzeń innych narządów oraz powikłań: sercowych, powikłania płucne, krwotoczne, neurologiczne, infekcyjne, niewydolność wielonarządowa po operacjach, czas trwania wentylacji mechanicznej, czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, śmiertelność wewnątrzszpitalna i 30-dniowa u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

Obecnie nie ma przekonujących dowodów na korzyści lub szkody wynikające z dodatkowej terapii NO jako elementu anestezjologicznego postępowania kardiochirurgicznego u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju AKI. Dlatego nie ma powodu sądzić, że randomizacja do grup badawczych stwarza dodatkowe ryzyko/korzyść dla pacjentów.

Niezależnie od wyników randomizacji, decyzję o celowości okołooperacyjnego podania NO w kardiochirurgii każdorazowo podejmuje konsultacja lekarska, w skład której wchodzą kardiochirurg, anestezjolog i kardiolog, bezpośrednio po włączeniu chorego do badania.

Badaniem objęto pacjentów przyjętych do Oddziału Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii Badawczego Centrum Medycznego Tomsk National Research Medical Center w celu planowej operacji, u których występuje duże ryzyko wystąpienia AKI w okresie okołooperacyjnym. Jako pierwszorzędowy punkt końcowy wybrano częstość występowania AKI, ponieważ manifestacja uszkodzenia wielonarządowego w zdecydowanej większości przypadków zaczyna się od dysfunkcji nerek. AKI to samonapędzający się stan, który powoduje niewydolność oddechową, sercową i mózgową.

Pacjenci po wejściu na salę operacyjną są losowo przydzielani do badanej grupy interwencyjnej (80 ppm NO) lub do grupy kontrolnej. Omówione powyżej urządzenia dostępne w klinice, które dokonują syntezy, dostarczania wdychanego NO oraz monitorują NO, dwutlenek azotu (NO2) w linii zasilającej bezpośrednio podczas terapii, będą wykorzystywane NO. W grupie NO końcowe stężenie NO wynosi 80 ppm. Pacjenci z grupy kontrolnej otrzymają standardową mieszaninę tlen-powietrze pozbawioną NO. NO będzie dostarczany natychmiast po intubacji pacjenta przez obwód aparatu anestezjologicznego przez całą operację, po czym NO będzie dostarczany przez oksygenator aparatu krążeniowo-oddechowego (CPB) przez CPB, po odstawieniu od CPB przez obwód aparatu anestezjologicznego do zakończenia operacji oraz w ciągu 6 godzin po interwencjach przez obwód respiratora lub przez maskę twarzową, jeśli pacjent będzie ekstubowany wcześniej.

Wybór dawki NO i czasu ekspozycji dla klinicystów opiera się na dwóch podstawowych zasadach:

1. zastosowana dawka NO i czas jej ekspozycji są bezpieczne dla pacjentów;
2. zastosowana dawka NO i czas jej ekspozycji są wystarczające do zapewnienia potencjalnego efektu ochronnego.

Urządzenia do terapii NO (do dostarczania NO na wszystkich etapach badań) są opracowywane w Centrum Badawczo-Produkcyjnym Fizyki Federalnego Państwowego Jednostkowego Przedsiębiorstwa „Rosyjskie Federalne Centrum Jądrowe - Ogólnorosyjski Instytut Badawczy Fizyki Doświadczalnej”.