Effet de la kétamine sur les potentiels évoqués moteurs peropératoires

Les chirurgies de la colonne vertébrale continuent d’augmenter en fréquence et en complexité. Un protocole de sécurité important consiste à utiliser des potentiels évoqués moteurs (MEP) peropératoires pour surveiller l'intégrité et la fonction de la moelle épinière et alerter le chirurgien de toute blessure potentielle. Les potentiels évoqués transcrâniens du moteur électrique stimulent le cortex moteur et produisent une réponse myogénique. Cette modalité peut évaluer la fonction de toutes les voies, y compris le cortex moteur, les voies corticospinales latérales, la fonction des motoneurones alpha et les nerfs périphériques.

Divers agents anesthésiques peuvent avoir un impact sur les paramètres critiques des députés. Les anesthésiques volatils inhalés et le protoxyde d'azote sont hautement suppressifs, de manière dose-dépendante, diminuant l'amplitude de la réponse myogénique et prolongeant la latence. Le propofol supprime également les députés européens, bien que des données de haute qualité puissent toujours être obtenues à des doses cliniquement pertinentes pour l'anesthésie. Pour cette raison, la plupart des anesthésiologistes utiliseront le propofol comme base de tout anesthésique impliquant une surveillance neurophysiologique.

Étant donné que les chirurgies de la colonne vertébrale sont exceptionnellement douloureuses, les anesthésiologistes intègrent souvent des adjuvants qui peuvent diminuer la douleur et la consommation postopératoire d'opioïdes. L'effet de ces adjuvants sur les potentiels évoqués peropératoires n'est pas complètement décrit et des travaux importants restent à détailler ces effets.

La kétamine, un dérivé de la phencyclidine qui est un antagoniste des récepteurs NMDA, est un anesthésique complémentaire largement utilisé en raison de ses propriétés analgésiques et hypnotiques lors des chirurgies de la colonne vertébrale. La kétamine a montré d’importants avantages analgésiques et d’épargne des opioïdes lorsqu’elle est utilisée chez des patients subissant une chirurgie de la colonne vertébrale.

La neurosurveillance peropératoire (IONM), y compris les potentiels évoqués moteurs (MEP), est de plus en plus utilisée lors des chirurgies de la colonne vertébrale pour aider à identifier les lésions potentiellement réversibles des structures neuronales.

La littérature regorge de données contradictoires et de mauvaise qualité concernant l’effet de l’ajout de kétamine à un anesthésique et les effets sur les députés européens. Par conséquent, l'objectif des enquêteurs est d'aider à caractériser les effets de ce médicament couramment utilisé sur un moniteur de sécurité critique pour les procédures impliquant la moelle épinière.

On pense que la somme des excitations des neurones de la corne ventrale spinale contribue à la réponse myogénique lors des potentiels évoqués moteurs transcrâniens. Étant donné que la kétamine peut inhiber l'activité glutaminergique médiée par le récepteur N-méthyl-D-aspartate, elle a le potentiel d'inhiber ce processus de sommation et d'interférer avec l'IONM. Malgré ce potentiel théorique d’interférence avec l’IONM, la kétamine est largement utilisée avec succès lors des chirurgies de la colonne vertébrale. Il existe des rapports contradictoires sur l'utilisation de doses plus élevées pendant une intervention chirurgicale.

Des études antérieures ont montré que des doses modérées de kétamine ont peu ou pas d'effet sur les députés européens. Ainsi, pendant des années, l'idée reçue était que la kétamine est un agent inoffensif et qu'elle peut être utilisée sans danger lors d'interventions vertébrales utilisant l'IONM. Cependant, suite à un rapport de cas, un groupe a rapporté que des doses encore plus élevées de kétamine pourraient être capables de supprimer les députés de manière dose-dépendante. Il est difficile d’expliquer les différences entre ces rapports, et cela peut être en partie imputable aux différences dans les techniques/pratiques de neuromonitoring. Ces résultats sont également intéressants, car certaines suggestions dans la communauté suggèrent qu'il pourrait être bénéfique d'administrer des doses considérablement plus élevées de kétamine en peropératoire, en l'utilisant non seulement comme un complément d'épargne des opioïdes, mais davantage comme un contributeur substantiel à l'état d'anesthésie global. La logique est que la kétamine, contrairement au propofol (le fondement actuel d'un anesthésique compatible avec l'IONM) a des effets bénins sur les députés européens et peut réduire la douleur postopératoire. Cependant, si des doses plus élevées de kétamine peuvent supprimer les PEM, ce changement de technique anesthésique pourrait ne pas être justifié.

Protocole:

Visite principale : les patients recevront une anesthésie générale de la manière habituelle pour les procédures indiquées. Cette anesthésie sera standardisée entre les patients. Les patients disposeront également de l'équipement nécessaire à la neurosurveillance. Cet équipement est placé de manière identique pour les patients qui font ou non partie de notre étude, et les enquêteurs n'ajouteront aucun moniteur supplémentaire. Tous les patients participant à l'étude bénéficieront d'une neuromonitoring dans le cadre de leur chirurgie de la colonne vertébrale comme soins standard. Les données de base sur le potentiel évoqué par le moteur seront ensuite collectées. Ces données de base constituent également une pratique courante et non une procédure spécifique à une étude. Une fois les données de base collectées, les patients recevront ensuite un bolus de kétamine de 0,1 mg/kg suivi d'une perfusion de 3 mcg/kg/min pour maintenir les taux plasmatiques à l'état d'équilibre. Après 5 minutes pour permettre l'équilibrage, un nouvel ensemble de données MEP de base sera acquis. Ce processus prend environ 5 minutes. Les enquêteurs prélèveront également un échantillon de sang à ce moment pour mesurer le taux plasmatique de kétamine. Les enquêteurs administreront ensuite un bolus supplémentaire de 0,3 mg/kg de kétamine et augmenteront la perfusion à 15 mcg/kg/min pour maintenir les taux plasmatiques à l'état d'équilibre. Les enquêteurs répéteront l'acquisition des données de base MEP et d'un échantillon de sang. Enfin, les enquêteurs administreront un bolus supplémentaire de 0,85 mg/kg de kétamine et augmenteront la perfusion à 50 mcg/kg/min pour maintenir les taux plasmatiques à l'état d'équilibre. Les enquêteurs répéteront l'acquisition des données de base MEP et d'un échantillon de sang. Par la suite, l'intervention chirurgicale débutera après les soins anesthésiques habituels à la discrétion de l'anesthésiste. Ce schéma posologique est conçu pour imiter les concentrations plasmatiques à l'état d'équilibre qui résulteraient de l'administration d'une perfusion de 3 mcg/kg/min, 15 mcg/kg/min et 50 mcg/kg/min pendant des périodes prolongées. Une application commerciale permettant de prédire les concentrations plasmatiques a été utilisée pour calculer ces doses.

Données démographiques générales : des données comprenant l'âge, le sexe, la race et les conditions comorbides préopératoires seront collectées. Ces données seront obtenues par examen du dossier médical du patient.

Niveaux plasmatiques de kétamine : des échantillons de sang seront prélevés par le personnel de recherche après chaque augmentation de dose de kétamine et au moment où les données MEP sont obtenues.