Efeito da cetamina nos potenciais evocados motores intraoperatórios

As cirurgias da coluna vertebral continuam a aumentar em frequência e complexidade. Um importante protocolo de segurança é o uso de potenciais evocados motores (PEM) intraoperatórios para monitorar a integridade e a função da medula espinhal e alertar o cirurgião sobre qualquer lesão potencial. Os potenciais evocados do motor elétrico transcraniano estimulam o córtex motor e produzem uma resposta miogênica. Esta modalidade pode avaliar a função de todas as vias, incluindo o córtex motor, os tratos corticospinais laterais, a função dos neurônios motores alfa e os nervos periféricos.

Vários agentes anestésicos podem impactar os parâmetros críticos dos MEPs. Os anestésicos voláteis inalados e o óxido nitroso são altamente supressores de maneira dose-dependente, diminuindo a amplitude da resposta miogênica e prolongando a latência. O propofol também é supressor de MEPs, embora dados de alta qualidade ainda possam ser obtidos em doses clinicamente relevantes para anestesia. Por esse motivo, a maioria dos anestesiologistas usará o propofol como base de qualquer anestésico que envolva monitoramento neurofisiológico.

Como as cirurgias da coluna são excepcionalmente dolorosas, os anestesiologistas muitas vezes incorporam adjuvantes que podem diminuir a dor e o uso de opioides no pós-operatório. O efeito desses adjuntos nos potenciais evocados intraoperatórios não está completamente descrito e ainda há trabalho importante para detalhar esses efeitos.

A cetamina, um derivado da fenciclidina que é um antagonista do receptor NMDA, é um anestésico adjuvante amplamente utilizado devido às suas propriedades analgésicas e hipnóticas durante cirurgias de coluna. A cetamina demonstrou benefícios significativos de preservação de opioides e analgésicos quando usada em pacientes submetidos a cirurgia de coluna.

O neuromonitoramento intraoperatório (IONM), incluindo potenciais evocados motores (MEP), é cada vez mais utilizado durante cirurgias da coluna vertebral para ajudar a identificar lesões potencialmente reversíveis nas estruturas neurais.

A literatura está repleta de dados conflitantes e de baixa qualidade sobre o efeito da adição de cetamina a um anestésico e os efeitos nos eurodeputados. Portanto, o objetivo dos investigadores é ajudar a caracterizar os efeitos deste medicamento comumente usado em um monitor de segurança crítico para procedimentos envolvendo a medula espinhal.

Acredita-se que a soma da excitação dos neurônios do corno ventral espinhal contribua para a resposta miogênica durante os potenciais evocados motores transcranianos. Como a cetamina pode inibir a atividade glutaminérgica mediada pelo receptor N-metil-D-aspartato, ela tem o potencial de inibir esse processo de soma e interferir no IONM. Apesar desse potencial teórico de interferir no IONM, a cetamina é amplamente utilizada com sucesso durante cirurgias da coluna vertebral. Existem relatos conflitantes sobre o uso de doses mais elevadas durante a cirurgia.

Estudos anteriores demonstraram que doses moderadas de cetamina têm pouco ou nenhum efeito sobre os eurodeputados e, portanto, durante anos, a sabedoria recebida foi que a cetamina é um agente benigno e é seguro para utilização durante procedimentos de coluna vertebral utilizando IONM. No entanto, na sequência de um relato de caso, um grupo relatou que doses ainda mais elevadas de cetamina podem ser capazes de suprimir os MEPs de forma dependente da dose. É difícil explicar as diferenças entre esses relatórios e pode ser parcialmente atribuível a diferenças nas técnicas/práticas de neuromonitoramento. Esses resultados também são interessantes, porque há algumas sugestões na comunidade de que poderia ser benéfico administrar doses substancialmente mais altas de cetamina no intraoperatório, usando-a não apenas como um adjuvante poupador de opioides, mas mais como um contribuidor substancial para o estado anestésico geral. A lógica tem sido que a cetamina, ao contrário do propofol (a base atual de um anestésico compatível com IONM), tem efeitos benignos nos eurodeputados e pode reduzir a dor pós-operatória. Contudo, se doses mais elevadas de cetamina puderem suprimir os MEPs, esta mudança na técnica anestésica pode não ser justificada.

Protocolo:

Visita Principal: Os pacientes receberão anestesia geral da maneira usual para os procedimentos indicados. Este anestésico será padronizado entre os pacientes. Os pacientes também terão os equipamentos necessários para neuromonitoramento. Este equipamento é colocado de forma idêntica para pacientes que estão ou não em nosso estudo, e os investigadores não adicionarão nenhum monitor adicional. Todos os pacientes participantes do estudo terão neuromonitoramento como parte da cirurgia da coluna como tratamento padrão. Os dados iniciais do potencial evocado motor serão então coletados. Esses dados de linha de base também são uma prática padrão e não um procedimento específico do estudo. Após a coleta dos dados iniciais, os pacientes receberão um bolus de cetamina 0,1mg/kg seguido por uma infusão de 3mcg/kg/min para manter os níveis plasmáticos no estado estacionário. Após 5 min para permitir o equilíbrio, um novo conjunto de dados MEP de linha de base será adquirido. Este processo leva aproximadamente 5 minutos. Os investigadores também coletarão uma amostra de sangue neste momento para medir o nível plasmático de cetamina. Os investigadores irão então administrar um bolus adicional de 0,3 mg/kg de cetamina e aumentar a infusão para 15 mcg/kg/min para manter os níveis plasmáticos no estado estacionário. Os investigadores repetirão a aquisição dos dados iniciais do MEP e uma amostra de sangue. Finalmente, os investigadores administrarão um bolus adicional de 0,85 mg/kg de cetamina e aumentarão a infusão para 50 mcg/kg/min para manter os níveis plasmáticos no estado estacionário. Os investigadores repetirão a aquisição dos dados iniciais do MEP e uma amostra de sangue. A partir daí, a cirurgia terá início seguindo os cuidados anestésicos habituais, a critério do anestesista. Este esquema de dosagem foi projetado para imitar as concentrações plasmáticas no estado estacionário que resultariam da administração de uma infusão de 3mcg/kg/min, 15mcg/kg/min e 50mcg/kg/min por períodos prolongados de tempo. Um aplicativo comercial para previsão de concentrações plasmáticas foi utilizado para calcular essas doses.

Dados Demográficos Gerais: Serão coletados dados incluindo idade, sexo, raça e comorbidades pré-operatórias. Esses dados serão obtidos por meio de revisão do prontuário médico do paciente.

Níveis plasmáticos de cetamina: Amostras de sangue serão coletadas pelo pessoal de pesquisa após cada aumento de dose de cetamina e no momento em que os dados MEP forem obtidos.