Vliv ketaminu na intraoperační motorické evokované potenciály

Operace páteře stále narůstají ve frekvenci a složitosti. Důležitým bezpečnostním protokolem je použití intraoperačních motorických evokovaných potenciálů (MEP) k monitorování integrity a funkce míchy a upozornění chirurga na jakékoli potenciální poranění. Potenciály evokované transkraniálním elektromotorem stimulují motorickou kůru a vyvolávají myogenní odpověď. Tato modalita může hodnotit funkci všech drah včetně motorického kortexu, laterálních kortikospinálních drah, funkce alfa motorických neuronů a periferních nervů.

Různá anestetika mohou ovlivnit kritické parametry MEP. Inhalační těkavá anestetika a oxid dusný jsou vysoce supresivní způsobem závislým na dávce, což snižuje amplitudu myogenní odpovědi a prodlužuje latenci. Propofol také potlačuje MEP, ačkoli vysoce kvalitní údaje lze stále získat v klinicky relevantních dávkách pro anestezii. Z tohoto důvodu bude většina anesteziologů používat propofol jako páteř jakéhokoli anestetika, které zahrnuje neurofyziologické monitorování.

Protože operace páteře jsou výjimečně bolestivé, anesteziologové často začleňují doplňky, které mohou snížit bolest a pooperační užívání opioidů. Účinek těchto doplňků na intraoperační evokované potenciály je neúplně popsán a zbývá ještě důležitá práce na podrobnostech těchto účinků.

Ketamin, derivát fencyklidinu, který je antagonistou receptoru NMDA, je široce používaným doplňkovým anestetikem díky svým analgetickým a hypnotickým vlastnostem při operacích páteře. Ketamin prokázal významné přínosy šetřící opioidy a analgetické účinky při použití u pacientů podstupujících operaci páteře.

Intraoperační neuromonitoring (IONM), včetně motorických evokovaných potenciálů (MEP), se stále více používá během operací páteře, aby pomohl identifikovat potenciálně reverzibilní poškození nervových struktur.

Literatura je plná protichůdných a nekvalitních údajů týkajících se účinku přidání ketaminu do anestetika a účinků na poslance EP. Cílem výzkumníků je proto pomoci charakterizovat účinky tohoto běžně používaného léku na kritickém bezpečnostním monitoru pro postupy zahrnující míchu.

Předpokládá se, že sumace excitace neuronů míšního ventrálního rohu přispívá k myogenní reakci během transkraniálních motorických evokovaných potenciálů. Protože ketamin může inhibovat glutaminergní aktivitu zprostředkovanou receptorem N-methyl-D-aspartát, má potenciál inhibovat tento proces součtu a interferovat s IONM. Navzdory tomuto teoretickému potenciálu interferovat s IONM je ketamin široce a úspěšně používán při operacích páteře. Existují protichůdné zprávy o použití vyšších dávek během operace.

Dřívější studie ukázaly, že mírné dávky ketaminu mají malý nebo žádný účinek na poslance EP, a tak se po léta tradovalo, že ketamin je benigní látka a je bezpečné ho používat během spinálních procedur s použitím IONM. V návaznosti na případovou zprávu však skupina uvedla, že i vyšší dávky ketaminu mohou být schopny v závislosti na dávce potlačit poslance EP. Je obtížné vysvětlit rozdíly mezi těmito zprávami a lze je částečně připsat rozdílům v technikách/praxi neuromonitoringu. Tyto výsledky jsou také zajímavé, protože v komunitě existují určité návrhy, že by mohlo být prospěšné podávat intraoperačně podstatně vyšší dávky ketaminu, a to nejen jako opioid šetřící doplněk, ale spíše jako podstatný přispěvatel k celkovému anestezii. Logika byla taková, že ketamin, na rozdíl od propofolu (současný základ anestetika kompatibilního s IONM) má na MEP benigní účinky a může snížit pooperační bolest. Pokud však vyšší dávky ketaminu mohou MEP potlačit, tato změna v anestetické technice nemusí být oprávněná.

Protokol:

Hlavní návštěva: Pacienti dostanou celkovou anestezii běžným způsobem pro indikované výkony. Toto anestetikum bude mezi pacienty standardizováno. Pacienti budou mít také umístěno potřebné vybavení pro neuromonitoring. Toto vybavení je umístěno identicky pro pacienty, kteří jsou nebo nejsou v naší studii, a zkoušející nebudou přidávat žádné další monitory. Všichni pacienti účastnící se studie budou mít neuromonitoring jako součást operace páteře jako standardní péči. Poté budou shromážděna základní motoricky vyvolaná potenciální data. Tyto základní údaje jsou také standardní praxí a ne specifickým postupem pro studii. Poté, co se shromáždí základní údaje, bude pacientům podán bolus ketaminu 0,1 mg/kg následovaný infuzí 3 mcg/kg/min, aby se udržely plazmatické hladiny v ustáleném stavu. Po 5 minutách pro umožnění ekvilibrace bude získána nová sada základních dat MEP. Tento proces trvá přibližně 5 minut. Vyšetřovatelé v tuto chvíli také odeberou vzorek krve, aby změřili hladinu ketaminu v plazmě. Vyšetřovatelé pak podají další bolus 0,3 mg/kg ketaminu a zvýší infuzi na 15 mcg/kg/min, aby se udržely ustálené plazmatické hladiny. Vyšetřovatelé zopakují získání základních dat MEP a vzorku krve. Nakonec výzkumníci podají další bolus 0,85 mg/kg ketaminu a zvýší infuzi na 50 mcg/kg/min, aby se udržely plazmatické hladiny v ustáleném stavu. Vyšetřovatelé zopakují získání základních dat MEP a vzorku krve. Poté bude operace zahájena po obvyklé anesteziologické péči dle uvážení anesteziologa. Toto dávkovači schéma je navrženo tak, aby napodobovalo plazmatické koncentrace v ustáleném stavu, které by byly výsledkem podávání infuze 3 mcg/kg/min, 15 mcg/kg/min a 50 mcg/kg/min po delší dobu. Pro výpočet těchto dávek byla použita komerční aplikace pro predikci plazmatických koncentrací.

Obecná demografická data: Budou shromažďována data včetně věku, pohlaví, rasy a předoperačních komorbidních stavů. Tyto údaje budou získány kontrolou zdravotní dokumentace pacienta.

Hladiny ketaminu v plazmě: Vzorky krve budou odebírány výzkumným personálem po každém zvýšení dávky ketaminu a v době, kdy jsou získány údaje MEP.