Влияние кетамина на интраоперационные двигательные вызванные потенциалы

Операции на позвоночнике продолжают увеличиваться по частоте и сложности. Важным протоколом безопасности является использование интраоперационных вызванных моторных потенциалов (ВВП) для мониторинга целостности и функции спинного мозга и предупреждения хирурга о любой потенциальной травме. Транскраниальные электромоторные вызванные потенциалы стимулируют моторную кору и вызывают миогенный ответ. Этот метод позволяет оценить функцию всех путей, включая моторную кору, латеральные кортикоспинальные пути, функцию альфа-мотонейронов и периферических нервов.

Различные анестетики могут влиять на критические параметры МВП. Ингаляционные летучие анестетики и закись азота оказывают сильное подавляющее действие в зависимости от дозы, уменьшая амплитуду миогенного ответа и продлевая латентный период. Пропофол также подавляет действие МВП, хотя данные высокого качества все еще можно получить при применении клинически значимых доз для анестезии. По этой причине большинство анестезиологов используют пропофол в качестве основы любого анестетика, требующего нейрофизиологического мониторинга.

Поскольку операции на позвоночнике исключительно болезненны, анестезиологи часто применяют дополнительные средства, которые могут уменьшить боль и уменьшить послеоперационное использование опиоидов. Влияние этих добавок на интраоперационные вызванные потенциалы не полностью описано, и предстоит провести важную работу для детализации этих эффектов.

Кетамин, производное фенциклидина, являющееся антагонистом NMDA-рецепторов, широко используется в качестве вспомогательного анестетика благодаря своим обезболивающим и снотворным свойствам во время операций на позвоночнике. Кетамин продемонстрировал значительную опиоидсберегающую и анальгетическую эффективность при использовании у пациентов, перенесших операцию на позвоночнике.

Интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ), включая двигательные вызванные потенциалы (МВП), все чаще используется во время операций на позвоночнике, чтобы помочь выявить потенциально обратимое повреждение нервных структур.

Литература полна противоречивых и некачественных данных относительно эффекта добавления кетамина к анестетику и воздействия на членов Европарламента. Таким образом, цель исследователей — помочь охарактеризовать влияние этого широко используемого лекарства на критический монитор безопасности процедур, затрагивающих спинной мозг.

Считается, что суммирование возбуждения нейронов вентрального рога спинного мозга способствует миогенному ответу во время транскраниальных моторных вызванных потенциалов. Поскольку кетамин может ингибировать глютаминергическую активность, опосредованную рецептором N-метил-D-аспартата, он может ингибировать этот процесс суммирования и мешать IONM. Несмотря на теоретическую возможность вмешательства в IONM, кетамин широко и успешно используется во время операций на позвоночнике. Имеются противоречивые сообщения об использовании более высоких доз во время операции.

Предыдущие исследования показали, что умеренные дозы кетамина практически не влияют на МВП, и поэтому в течение многих лет общепринятым было то, что кетамин является доброкачественным агентом и его безопасно использовать во время спинальных процедур с использованием IONM. Однако, следуя сообщению о случае, группа сообщила, что даже более высокие дозы кетамина могут быть способны дозозависимо подавлять МВП. Трудно объяснить различия между этими отчетами, и это может быть частично связано с различиями в методах/практике нейромониторинга. Эти результаты также интересны, поскольку в сообществе есть некоторые предположения о том, что может быть полезно применять значительно более высокие дозы кетамина во время операции, используя его не только в качестве вспомогательного средства, сберегающего опиоиды, но и в большей степени как существенного фактора, способствующего общему анестезиологическому состоянию. Логика заключалась в том, что кетамин, в отличие от пропофола (нынешняя основа анестетика, совместимого с IONM), оказывает благоприятное воздействие на МВП и может уменьшить послеоперационную боль. Однако, если более высокие дозы кетамина могут подавлять МВП, такое изменение техники анестезии может быть необоснованным.

Протокол:

Основной визит: Пациенты получают общую анестезию обычным способом для указанных процедур. Этот анестетик будет стандартизирован для разных пациентов. Пациентам также разместят необходимое оборудование для нейромониторинга. Это оборудование размещается одинаково для пациентов, которые участвуют или не участвуют в нашем исследовании, и исследователи не добавляют никаких дополнительных мониторов. Все пациенты, участвующие в исследовании, будут проходить нейромониторинг в рамках операции на позвоночнике в качестве стандартного лечения. Затем будут собраны исходные данные о двигательных вызванных потенциалах. Эти исходные данные также являются стандартной практикой, а не процедурой, специфичной для исследования. После сбора исходных данных пациентам будет введен болюс кетамина в дозе 0,1 мг/кг с последующей инфузией в дозе 3 мкг/кг/мин для поддержания стабильного уровня в плазме. Через 5 минут, чтобы обеспечить равновесие, будет получен новый набор базовых данных MEP. Этот процесс занимает около 5 минут. В это же время следователи также возьмут образец крови для измерения уровня кетамина в плазме. Затем исследователи введут дополнительный болюс 0,3 мг/кг кетамина и увеличат инфузию до 15 мкг/кг/мин для поддержания стабильного уровня в плазме. Следователи повторят сбор исходных данных MEP и образца крови. Наконец, исследователи введут дополнительный болюс 0,85 мг/кг кетамина и увеличат инфузию до 50 мкг/кг/мин для поддержания стабильного уровня в плазме. Следователи повторят сбор исходных данных MEP и образца крови. После этого операция начнется после обычной анестезиологической помощи по усмотрению анестезиолога. Эта схема дозирования предназначена для имитации равновесных концентраций в плазме, которые возникают в результате введения инфузии 3 мкг/кг/мин, 15 мкг/кг/мин и 50 мкг/кг/мин в течение длительных периодов времени. Для расчета этих доз использовалось коммерческое приложение для прогнозирования концентраций в плазме.

Общие демографические данные: будут собраны данные, включая возраст, пол, расу и предоперационные сопутствующие заболевания. Эти данные будут получены путем изучения медицинской карты пациента.

Уровни кетамина в плазме: Образцы крови будут собираться исследовательским персоналом после каждого увеличения дозы кетамина и во время получения данных MEP.