Effekt av ketamin på intraoperativa motorisk framkallade potentialer

Spinaloperationer fortsätter att öka i frekvens och komplexitet. Ett viktigt säkerhetsprotokoll är användningen av intraoperativa motor evoked potentials (MEP) för att övervaka ryggmärgens integritet och funktion och varna kirurgen om eventuell skada. Transkraniell elektrisk motor framkallade potentialer stimulerar den motoriska cortexen och producerar ett myogent svar. Denna modalitet kan bedöma funktionen hos alla vägar inklusive den motoriska cortexen, de laterala kortikospinalkanalerna, funktionen hos alfamotorneuronerna och perifera nerver.

Olika bedövningsmedel kan påverka ledamöternas kritiska parametrar. Inhalerade flyktiga anestetika och dikväveoxid är mycket undertryckande på ett dosberoende sätt, vilket minskar amplituden av det myogena svaret och förlänger latensen. Propofol är också undertryckande av parlamentsledamöter, även om data av hög kvalitet fortfarande kan erhållas vid kliniskt relevanta doser för anestesi. Av denna anledning kommer de flesta anestesiläkare att använda propofol som ryggraden i alla anestesimedel som involverar neurofysiologisk övervakning.

Eftersom ryggradsoperationer är exceptionellt smärtsamma, kommer anestesiologer ofta att inkorporera tillägg som kan minska smärta och postoperativ opioidanvändning. Effekten av dessa tillägg på intraoperativa framkallade potentialer är ofullständigt beskriven och viktigt arbete återstår för att detaljera dessa effekter.

Ketamin, ett fencyklidinderivat som är en NMDA-receptorantagonist, är ett allmänt använt tilläggsanestetikum på grund av dess smärtstillande och hypnotiska egenskaper under ryggradsoperationer. Ketamin har visat betydande opioidsparande och smärtstillande fördelar när det används till patienter som genomgår ryggradskirurgi.

Intraoperativ neuromonitoring (IONM), inklusive motorisk framkallade potentialer (MEP), används i allt större utsträckning under ryggradsoperationer för att hjälpa till att identifiera potentiellt reversibla skador på neurala strukturer.

Litteraturen är full av motstridiga och dåliga data om effekten av att lägga till ketamin i ett bedövningsmedel och effekterna på ledamöterna i Europaparlamentet. Därför är utredarnas mål att hjälpa till att karakterisera effekterna av denna vanliga medicin på en kritisk säkerhetsmonitor för procedurer som involverar ryggmärgen.

Summeringen av excitation av nervceller från spinal ventral horn tros bidra till det myogena svaret under transkraniell motor framkallade potentialer. Eftersom ketamin kan hämma N-metyl-D-aspartatreceptormedierad glutaminerg aktivitet, har det potentialen att hämma denna summationsprocess och störa IONM. Trots denna teoretiska potential att interferera med IONM, används ketamin i stor utsträckning och framgångsrikt under ryggradsoperationer. Det finns motstridiga rapporter om användning av högre doser under operation.

Tidigare studier har visat att måttliga doser av ketamin har liten eller ingen effekt på parlamentsledamöter, och så i åratal var den mottagna visdomen att ketamin är ett godartat medel och är säkert att använda under ryggradsprocedurer med IONM. Men efter uppföljning av en fallrapport rapporterade en grupp att ännu högre doser av ketamin kan kunna dosberoende undertrycka parlamentsledamöter. Det är svårt att förklara skillnaderna mellan dessa rapporter, och det kan delvis bero på skillnader i neuroövervakningstekniker/-praxis. Dessa resultat är också intressanta, eftersom det finns några förslag i samhället om att det skulle kunna vara fördelaktigt att köra betydligt högre doser av ketamin intraoperativt, och använda det inte bara som ett opioidsparande tillägg, utan mer som en väsentlig bidragande orsak till det totala anestesitillståndet. Logiken har varit att ketamin, i motsats till propofol (den nuvarande grunden för ett bedövningsmedel som är kompatibelt med IONM) har godartade effekter på parlamentsledamöter och kan minska postoperativ smärta. Men om högre doser av ketamin kan undertrycka parlamentsledamöter, kanske denna förändring i anestesiteknik inte är motiverad.

Protokoll:

Huvudbesök: Patienterna kommer att få generell anestesi på vanligt sätt för de angivna procedurerna. Detta bedövningsmedel kommer att standardiseras mellan patienter. Patienterna kommer också att ha nödvändig utrustning för neuroövervakning placerad. Denna utrustning är placerad identiskt för patienter som är eller inte ingår i vår studie, och utredarna kommer inte att lägga till några ytterligare monitorer. Alla patienter som deltar i studien kommer att ha neuroövervakning som en del av sin ryggradsoperation som standardvård. Baslinjemotor-framkallad potentiell data kommer sedan att samlas in. Dessa basdata är också standardpraxis och inte en studiespecifik procedur. Efter att baslinjedata har samlats in kommer patienterna att ges en bolus ketamin 0,1 mg/kg följt av en infusion av 3 mcg/kg/min för att upprätthålla steady-state plasmanivåer. Efter 5 minuter för att möjliggöra jämvikt, kommer en ny uppsättning MEP-data från baslinjen att förvärvas. Denna process tar cirka 5 minuter. Utredarna kommer också att ta ett blodprov vid denna tidpunkt för att mäta ketaminplasmanivån. Utredarna kommer sedan att administrera ytterligare en bolus på 0,3 mg/kg ketamin och öka infusionen till 15 mcg/kg/min för att upprätthålla steady-state plasmanivåer. Utredarna kommer att upprepa förvärvet av baslinjedata från MEP och ett blodprov. Slutligen kommer utredarna att administrera ytterligare en bolus på 0,85 mg/kg ketamin och öka infusionen till 50 mcg/kg/min för att upprätthålla steady-state plasmanivåer. Utredarna kommer att upprepa förvärvet av baslinjedata från MEP och ett blodprov. Därefter kommer operationen att påbörjas efter sedvanlig anestesivård enligt narkosläkarens gottfinnande. Detta doseringsschema är utformat för att efterlikna de steady-state plasmakoncentrationer som skulle bli resultatet av administrering av en infusion av 3 mcg/kg/min, 15 mcg/kg/min och 50 mcg/kg/min under längre tidsperioder. En kommersiell applikation för att förutsäga plasmakoncentrationer användes för att beräkna dessa doser.

Allmänna demografiska data: Data inklusive ålder, kön, ras och preoperativa komorbida tillstånd kommer att samlas in. Dessa uppgifter kommer att erhållas genom granskning av patientens journal.

Ketaminplasmanivåer: Blodprover kommer att samlas in av forskarpersonal efter varje dosökning av ketamin och vid den tidpunkt då MEP-data erhålls.