Wpływ ketaminy na śródoperacyjne potencjały wywołane motorycznie

Częstotliwość i złożoność operacji kręgosłupa stale rośnie. Ważnym protokołem bezpieczeństwa jest wykorzystanie śródoperacyjnego motorycznego potencjału wywołanego (MEP) w celu monitorowania integralności i funkcji rdzenia kręgowego oraz ostrzegania chirurga o wszelkich potencjalnych urazach. Przezczaszkowe potencjały wywołane silnika elektrycznego stymulują korę ruchową i wywołują reakcję miogenną. Za pomocą tej metody można ocenić funkcję wszystkich ścieżek, w tym kory ruchowej, bocznych dróg korowo-rdzeniowych, funkcji neuronów ruchowych alfa i nerwów obwodowych.

Różne środki znieczulające mogą wpływać na krytyczne parametry posłów do Parlamentu Europejskiego. Wziewne wziewne środki znieczulające i podtlenek azotu mają silne działanie tłumiące, zależne od dawki, zmniejszające amplitudę odpowiedzi miogennej i wydłużające czas utajenia. Propofol ma również działanie hamujące na posłów do Parlamentu Europejskiego, chociaż nadal można uzyskać wysokiej jakości dane dotyczące klinicznie istotnych dawek stosowanych w znieczuleniu. Z tego powodu większość anestezjologów będzie stosować propofol jako podstawę każdego środka znieczulającego wymagającego monitorowania neurofizjologicznego.

Ponieważ operacje kręgosłupa są wyjątkowo bolesne, anestezjolodzy często włączają środki wspomagające, które mogą zmniejszyć ból i zużycie opioidów w okresie pooperacyjnym. Wpływ tych substancji pomocniczych na śródoperacyjne potencjały wywołane nie jest w pełni opisany i pozostaje wiele pracy, aby szczegółowo opisać ten wpływ.

Ketamina, pochodna fencyklidyny będąca antagonistą receptora NMDA, jest szeroko stosowanym środkiem znieczulającym wspomagającym ze względu na swoje właściwości przeciwbólowe i nasenne podczas operacji kręgosłupa. Stosowanie ketaminy u pacjentów poddawanych operacjom kręgosłupa wykazało znaczne korzyści w zakresie oszczędzania opioidów i działania przeciwbólowego.

Neuromonitoring śródoperacyjny (IONM), obejmujący motoryczne potencjały wywołane (MEP), jest coraz częściej stosowany podczas operacji kręgosłupa, aby pomóc w identyfikacji potencjalnie odwracalnego uszkodzenia struktur nerwowych.

Literatura jest pełna sprzecznych danych niskiej jakości dotyczących wpływu dodania ketaminy do środka znieczulającego i wpływu na posłów do Parlamentu Europejskiego. Dlatego celem badaczy jest pomoc w scharakteryzowaniu wpływu tego powszechnie stosowanego leku na krytyczny monitor bezpieczeństwa w przypadku zabiegów obejmujących rdzeń kręgowy.

Uważa się, że suma pobudzeń neuronów rogu brzusznego rdzenia kręgowego przyczynia się do odpowiedzi miogennej podczas przezczaszkowych motorycznych potencjałów wywołanych. Ponieważ ketamina może hamować aktywność glutaminergiczną za pośrednictwem receptora N-metylo-D-asparaginianu, może potencjalnie hamować proces sumowania i zakłócać IONM. Pomimo teoretycznego potencjału zakłócania IONM, ketamina jest powszechnie i z sukcesem stosowana podczas operacji kręgosłupa. Istnieją sprzeczne doniesienia na temat stosowania większych dawek podczas operacji.

Wcześniejsze badania wykazały, że umiarkowane dawki ketaminy mają niewielki lub żaden wpływ na posłów do Parlamentu Europejskiego, dlatego przez lata panował pogląd, że ketamina jest środkiem łagodnym i można go bezpiecznie stosować podczas zabiegów kręgosłupa z wykorzystaniem IONM. Jednakże w oparciu o opis przypadku grupa zgłosiła, że ​​nawet wyższe dawki ketaminy mogą skutecznie tłumić posłów do Parlamentu Europejskiego w sposób zależny od dawki. Trudno jest wyjaśnić różnice między tymi raportami i można je częściowo przypisać różnicom w technikach/praktykach neuromonitoringu. Wyniki te są również interesujące, ponieważ w społeczeństwie pojawiają się pewne sugestie, że korzystne mogłoby być śródoperacyjne podawanie znacznie wyższych dawek ketaminy, stosując ją nie tylko jako środek wspomagający oszczędzający opioidy, ale bardziej jako istotny czynnik wpływający na ogólny stan znieczulenia. Logika jest taka, że ​​ketamina w przeciwieństwie do propofolu (obecnie będącego podstawą środka znieczulającego kompatybilnego z IONM) ma łagodny wpływ na posłów do Parlamentu Europejskiego i może zmniejszyć ból pooperacyjny. Jeżeli jednak wyższe dawki ketaminy mogą stłumić posłów do Parlamentu Europejskiego, taka zmiana w technice znieczulania może nie być uzasadniona.

Protokół:

Wizyta główna: Pacjenci otrzymają znieczulenie ogólne w zwykły sposób w przypadku wskazanych zabiegów. Ten środek znieczulający będzie ustandaryzowany wśród pacjentów. Pacjenci będą mieli także do dyspozycji niezbędny sprzęt do neuromonitoringu. Sprzęt ten jest umieszczony identycznie w przypadku pacjentów, którzy biorą udział w naszym badaniu lub nie, a badacze nie będą dodawać żadnych dodatkowych monitorów. Wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu będą objęci standardową opieką neuromonitoringu w ramach operacji kręgosłupa. Następnie zostaną zebrane dane dotyczące wyjściowego potencjału wywołanego motorycznie. Te dane wyjściowe stanowią również standardową praktykę, a nie procedurę związaną z konkretnym badaniem. Po zebraniu danych wyjściowych pacjentom zostanie podany bolus 0,1 mg/kg ketaminy, a następnie wlew 3 mcg/kg/min w celu utrzymania stałego stężenia ketaminy w osoczu. Po 5 minutach umożliwiających osiągnięcie równowagi zostanie pobrany nowy zestaw podstawowych danych MEP. Proces ten trwa około 5 minut. W tym czasie śledczy pobiorą także próbkę krwi, aby zmierzyć poziom ketaminy w osoczu. Następnie badacze podają dodatkowy bolus 0,3 mg/kg ketaminy i zwiększą dawkę wlewu do 15 mcg/kg/min, aby utrzymać stały poziom ketaminy w osoczu. Badacze powtórzą gromadzenie podstawowych danych MEP i próbki krwi. Na koniec badacze podają dodatkowy bolus 0,85 mg/kg ketaminy i zwiększą dawkę wlewu do 50 mcg/kg/min, aby utrzymać stały poziom ketaminy w osoczu. Badacze powtórzą gromadzenie podstawowych danych MEP i próbki krwi. Następnie operacja rozpocznie się zgodnie ze zwykłą opieką anestezjologiczną, według uznania anestezjologa. Ten schemat dawkowania zaprojektowano tak, aby naśladował stężenie w osoczu w stanie stacjonarnym, które wynikałoby z podawania wlewu o szybkości 3 µg/kg/min, 15 µg/kg/min i 50 µg/kg/min przez dłuższy czas. Do obliczenia tych dawek wykorzystano komercyjną aplikację do przewidywania stężeń w osoczu.

Ogólne dane demograficzne: Zostaną zebrane dane obejmujące wiek, płeć, rasę i przedoperacyjne choroby współistniejące. Dane te zostaną pozyskane poprzez weryfikację dokumentacji medycznej pacjenta.

Poziomy ketaminy w osoczu: Próbki krwi będą pobierane przez personel badawczy po każdym zwiększeniu dawki ketaminy oraz w momencie uzyskiwania danych MEP.