Wirkung von Ketamin auf intraoperative motorisch evozierte Potenziale

Wirbelsäulenoperationen nehmen immer häufiger und komplexer zu. Ein wichtiges Sicherheitsprotokoll ist die Verwendung intraoperativer motorisch evozierter Potenziale (MEP), um die Integrität und Funktion des Rückenmarks zu überwachen und den Chirurgen auf mögliche Verletzungen aufmerksam zu machen. Transkranielle elektromotorisch evozierte Potentiale stimulieren den motorischen Kortex und erzeugen eine myogene Reaktion. Mit dieser Modalität kann die Funktion aller Bahnen beurteilt werden, einschließlich des motorischen Kortex, der lateralen Kortikospinalbahnen, der Funktion der Alpha-Motoneuronen und der peripheren Nerven.

Verschiedene Anästhetika können die kritischen Parameter von Abgeordneten beeinflussen. Inhalative flüchtige Anästhetika und Lachgas wirken dosisabhängig stark unterdrückend, verringern die Amplitude der myogenen Reaktion und verlängern die Latenz. Propofol unterdrückt auch MEPs, obwohl bei klinisch relevanten Dosen für die Anästhesie immer noch qualitativ hochwertige Daten erhalten werden können. Aus diesem Grund verwenden die meisten Anästhesisten Propofol als Rückgrat jedes Anästhetikums, das eine neurophysiologische Überwachung beinhaltet.

Da Wirbelsäulenoperationen außerordentlich schmerzhaft sind, verwenden Anästhesisten häufig Hilfsmittel, die Schmerzen und den postoperativen Opioidkonsum verringern können. Die Wirkung dieser Zusatzstoffe auf intraoperativ evozierte Potenziale ist unvollständig beschrieben und es sind noch wichtige Arbeiten zur Detaillierung dieser Wirkungen erforderlich.

Ketamin, ein Phencyclidin-Derivat, das ein NMDA-Rezeptorantagonist ist, ist aufgrund seiner analgetischen und hypnotischen Eigenschaften bei Wirbelsäulenoperationen ein weit verbreitetes Zusatzanästhetikum. Ketamin hat bei Patienten, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterzogen, erhebliche opioidsparende und analgetische Vorteile gezeigt.

Intraoperatives Neuromonitoring (IONM), einschließlich motorisch evozierter Potenziale (MEP), wird zunehmend bei Wirbelsäulenoperationen eingesetzt, um potenziell reversible Verletzungen neuronaler Strukturen zu erkennen.

Die Literatur ist voll von widersprüchlichen und qualitativ minderwertigen Daten über die Auswirkungen der Zugabe von Ketamin zu einem Anästhetikum und die Auswirkungen auf Europaabgeordnete. Ziel der Forscher ist es daher, die Auswirkungen dieses häufig verwendeten Medikaments auf einem kritischen Sicherheitsmonitor für Eingriffe am Rückenmark zu charakterisieren.

Es wird angenommen, dass die Summierung der Erregung spinaler ventraler Hornneuronen zur myogenen Reaktion bei transkraniellen motorisch evozierten Potentialen beiträgt. Da Ketamin die durch den N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor vermittelte glutaminerge Aktivität hemmen kann, besteht das Potenzial, diesen Summierungsprozess zu hemmen und die IONM zu beeinträchtigen. Trotz dieses theoretischen Potenzials, die IONM zu beeinträchtigen, wird Ketamin häufig und erfolgreich bei Wirbelsäulenoperationen eingesetzt. Es gibt widersprüchliche Berichte über die Anwendung höherer Dosen während einer Operation.

Frühere Studien haben gezeigt, dass moderate Dosen von Ketamin kaum oder gar keine Auswirkungen auf Abgeordnete haben. Daher herrschte jahrelang die Meinung vor, dass Ketamin ein harmloser Wirkstoff ist und bei Wirbelsäuleneingriffen mit IONM sicher angewendet werden kann. Allerdings berichtete eine Gruppe im Anschluss an einen Fallbericht, dass sogar höhere Ketamindosen in der Lage sein könnten, Europaabgeordnete dosisabhängig zu unterdrücken. Es ist schwierig, die Unterschiede zwischen diesen Berichten zu erklären, und sie können teilweise auf Unterschiede in den Techniken/Praktiken des Neuromonitorings zurückzuführen sein. Diese Ergebnisse sind auch deshalb interessant, weil es in der Community einige Vorschläge gibt, dass es von Vorteil sein könnte, intraoperativ wesentlich höhere Ketamindosen zu verabreichen und es nicht nur als opioidsparendes Hilfsmittel zu verwenden, sondern vielmehr als einen wesentlichen Beitrag zum allgemeinen Anästhesiezustand. Die Logik war, dass Ketamin im Gegensatz zu Propofol (der derzeitigen Grundlage eines mit IONM kompatiblen Anästhetikums) positive Auswirkungen auf MEPs hat und postoperative Schmerzen lindern kann. Wenn jedoch höhere Ketamindosen MEPs unterdrücken können, ist diese Änderung der Anästhesietechnik möglicherweise nicht gerechtfertigt.

Protokoll:

Hauptbesuch: Die Patienten erhalten für die angegebenen Eingriffe auf die übliche Weise eine Vollnarkose. Dieses Anästhetikum wird zwischen den Patienten standardisiert. Den Patienten werden auch die notwendigen Geräte zum Neuromonitoring zur Verfügung gestellt. Diese Ausrüstung ist für Patienten, die an unserer Studie teilnehmen oder nicht, identisch platziert, und die Forscher werden keine zusätzlichen Monitore hinzufügen. Alle an der Studie teilnehmenden Patienten erhalten im Rahmen ihrer Wirbelsäulenoperationen standardmäßig ein Neuromonitoring. Anschließend werden grundlegende motorisch evozierte Potenzialdaten erfasst. Auch bei diesen Basisdaten handelt es sich um gängige Praxis und nicht um ein studienspezifisches Verfahren. Nachdem die Basisdaten erfasst wurden, wird den Patienten ein Ketaminbolus von 0,1 mg/kg verabreicht, gefolgt von einer Infusion von 3 µg/kg/min, um den Steady-State-Plasmaspiegel aufrechtzuerhalten. Nach 5 Minuten wird ein neuer Satz grundlegender MEP-Daten erfasst, um die Äquilibrierung zu ermöglichen. Dieser Vorgang dauert etwa 5 Minuten. Die Forscher werden zu diesem Zeitpunkt auch eine Blutprobe entnehmen, um den Ketamin-Plasmaspiegel zu messen. Anschließend verabreichen die Forscher einen zusätzlichen Bolus von 0,3 mg/kg Ketamin und erhöhen die Infusion auf 15 µg/kg/min, um die Plasmaspiegel im Steady-State aufrechtzuerhalten. Die Ermittler werden die Erfassung der MEP-Basisdaten und einer Blutprobe wiederholen. Schließlich werden die Forscher einen zusätzlichen Bolus von 0,85 mg/kg Ketamin verabreichen und die Infusion auf 50 µg/kg/min erhöhen, um die Plasmaspiegel im Steady-State aufrechtzuerhalten. Die Ermittler werden die Erfassung der MEP-Basisdaten und einer Blutprobe wiederholen. Danach beginnt die Operation nach Ermessen des Anästhesisten unter üblicher Narkosebehandlung. Dieses Dosierungsschema soll die Plasmakonzentrationen im Steady-State nachahmen, die sich aus der Verabreichung einer Infusion von 3 µg/kg/min, 15 µg/kg/min und 50 µg/kg/min über längere Zeiträume ergeben würden. Zur Berechnung dieser Dosen wurde eine kommerzielle Anwendung zur Vorhersage von Plasmakonzentrationen verwendet.

Allgemeine demografische Daten: Es werden Daten zu Alter, Geschlecht, Rasse und präoperativen Komorbiditäten erhoben. Diese Daten werden durch Überprüfung der Krankenakte des Patienten ermittelt.

Ketamin-Plasmaspiegel: Nach jeder Dosiserhöhung von Ketamin und zum Zeitpunkt der Erhebung der MEP-Daten werden vom Forschungspersonal Blutproben entnommen.