Efecto de la ketamina sobre los potenciales evocados motores intraoperatorios

Las cirugías de columna continúan aumentando en frecuencia y complejidad. Un protocolo de seguridad importante es el uso de potenciales evocados motores (MEP) intraoperatorios para monitorear la integridad y función de la médula espinal y alertar al cirujano de cualquier posible lesión. Los potenciales evocados del motor eléctrico transcraneal estimulan la corteza motora y producen una respuesta miogénica. Esta modalidad puede evaluar la función de todas las vías, incluida la corteza motora, los tractos corticoespinales laterales, la función de las neuronas motoras alfa y los nervios periféricos.

Varios agentes anestésicos pueden afectar los parámetros críticos de los eurodiputados. Los anestésicos volátiles inhalados y el óxido nitroso son altamente supresores de manera dosis dependiente, disminuyendo la amplitud de la respuesta miogénica y prolongando la latencia. El propofol también suprime los MEP, aunque todavía se pueden obtener datos de alta calidad en dosis clínicamente relevantes para la anestesia. Por esta razón, la mayoría de los anestesiólogos utilizarán el propofol como base de cualquier anestésico que implique monitorización neurofisiológica.

Debido a que las cirugías de columna son excepcionalmente dolorosas, los anestesiólogos a menudo incorporan complementos que pueden disminuir el dolor y el uso posoperatorio de opioides. El efecto de estos complementos sobre los potenciales evocados intraoperatorios no se describe completamente y aún queda trabajo importante para detallar estos efectos.

La ketamina, un derivado de fenciclidina que es un antagonista del receptor NMDA, es un anestésico complementario ampliamente utilizado debido a sus propiedades analgésicas e hipnóticas durante las cirugías de columna. La ketamina ha demostrado importantes beneficios analgésicos y ahorradores de opioides cuando se usa en pacientes sometidos a cirugía de columna.

La neuromonitorización intraoperatoria (IONM), incluidos los potenciales evocados motores (MEP), se utiliza cada vez más durante las cirugías de columna para ayudar a identificar lesiones potencialmente reversibles en las estructuras neurales.

La literatura está llena de datos contradictorios y de mala calidad sobre el efecto de agregar ketamina a un anestésico y los efectos sobre los eurodiputados. Por lo tanto, el objetivo de los investigadores es ayudar a caracterizar los efectos de este medicamento de uso común en un monitor de seguridad crítico para procedimientos que involucran la médula espinal.

Se cree que la suma de la excitación de las neuronas del asta ventral espinal contribuye a la respuesta miogénica durante los potenciales evocados motores transcraneales. Debido a que la ketamina puede inhibir la actividad glutaminérgica mediada por el receptor de N-metil-D-aspartato, tiene el potencial de inhibir este proceso de suma e interferir con la IONM. A pesar de este potencial teórico de interferir con la IONM, la ketamina se utiliza amplia y exitosamente durante las cirugías de columna. Existen informes contradictorios sobre el uso de dosis más altas durante la cirugía.

Estudios anteriores han demostrado que las dosis moderadas de ketamina tienen poco o ningún efecto en los eurodiputados, por lo que durante años se creía que la ketamina es un agente benigno y que su uso es seguro durante los procedimientos de columna que utilizan IONM. Sin embargo, siguiendo el informe de un caso, un grupo informó que dosis incluso más altas de ketamina pueden suprimir los MEP de forma dependiente de la dosis. Es difícil explicar las diferencias entre estos informes y puede ser parcialmente atribuible a diferencias en las técnicas/prácticas de neuromonitoreo. Estos resultados también son interesantes, porque hay algunas sugerencias en la comunidad de que podría ser beneficioso administrar dosis sustancialmente más altas de ketamina intraoperatoriamente, usándola no solo como un complemento ahorrador de opioides, sino más bien como un contribuyente sustancial al estado anestésico general. La lógica ha sido que la ketamina, a diferencia del propofol (la base actual de un anestésico compatible con IONM) tiene efectos benignos en los eurodiputados y puede reducir el dolor posoperatorio. Sin embargo, si dosis más altas de ketamina pueden suprimir los MEP, es posible que este cambio en la técnica anestésica no esté justificado.

Protocolo:

Visita principal: Los pacientes recibirán anestesia general de la forma habitual para los procedimientos indicados. Este anestésico se estandarizará entre pacientes. A los pacientes también se les colocará el equipo necesario para la neuromonitorización. Este equipo se coloca de manera idéntica para los pacientes que están o no en nuestro estudio, y los investigadores no agregarán ningún monitor adicional. Todos los pacientes que participen en el estudio tendrán neuromonitoreo como parte de su cirugía de columna como atención estándar. Luego se recopilarán datos de referencia sobre potenciales evocados motores. Estos datos de referencia también son una práctica estándar y no un procedimiento específico del estudio. Una vez recopilados los datos iniciales, a los pacientes se les administrará un bolo de ketamina de 0,1 mg/kg seguido de una infusión de 3 mcg/kg/min para mantener los niveles plasmáticos en estado estacionario. Después de 5 minutos para permitir el equilibrio, se adquirirá un nuevo conjunto de datos MEP de referencia. Este proceso dura aproximadamente 5 minutos. Los investigadores también recolectarán una muestra de sangre en este momento para medir el nivel plasmático de ketamina. Luego, los investigadores administrarán un bolo adicional de 0,3 mg/kg de ketamina y aumentarán la infusión a 15 mcg/kg/min para mantener los niveles plasmáticos en estado estacionario. Los investigadores repetirán la adquisición de datos MEP iniciales y una muestra de sangre. Finalmente, los investigadores administrarán un bolo adicional de 0,85 mg/kg de ketamina y aumentarán la infusión a 50 mcg/kg/min para mantener los niveles plasmáticos en estado estacionario. Los investigadores repetirán la adquisición de datos MEP iniciales y una muestra de sangre. A partir de entonces, la cirugía comenzará con los cuidados anestésicos habituales a criterio del anestesiólogo. Este esquema de dosificación está diseñado para imitar las concentraciones plasmáticas en estado estacionario que resultarían de la administración de una infusión de 3 mcg/kg/min, 15 mcg/kg/min y 50 mcg/kg/min durante períodos prolongados. Para calcular estas dosis se utilizó una aplicación comercial para predecir concentraciones plasmáticas.

Datos demográficos generales: se recopilarán datos que incluyan edad, sexo, raza y condiciones comórbidas preoperatorias. Estos datos se obtendrán mediante la revisión de la historia clínica del paciente.

Niveles plasmáticos de ketamina: el personal de investigación recolectará muestras de sangre después de cada aumento de dosis de ketamina y en el momento en que se obtienen los datos del MEP.