Méthode mini-ouverte en 5 étapes pour une réparation massive de la coiffe des rotateurs

48 patients présentant des déchirures massives de la coiffe des rotateurs ont été traités avec une technique standardisée en cinq étapes de réparation mini-opentra-osseuse guidée par arthroscopie avec augmentation de la bourse. (22) hommes et (26) femmes. l'âge variait entre (58 et 68 ans) avec une moyenne (de 61 ans). Le côté rt était impliqué dans (22) et le côté lt était impliqué dans (26). (12) patients souffraient de diabète alors que l’un d’eux était sous dialyse.

Tous les patients ont été évalués cliniquement pour l'amplitude des mouvements de l'épaule en flexion, en abduction, en rotation ext et int. Le score constant et les scores UCLA ont été utilisés pour l'évaluation fonctionnelle. Les patients présentant une flexion inférieure à 90 % ont été inclus dans l'étude.

Une radiographie standard de l'épaule et une IRM ont été réalisées pour tous les patients afin d'évaluer le CSA et l'état de la coiffe des rotateurs. Les déchirures étaient considérées comme des déchirures massives de la coiffe des rotateurs si deux tendons ou plus étaient impliqués. Le degré de dégénérescence graisseuse et la rétraction du tendon ne constituaient pas une contre-indication à la réparation.

Abord chirurgical Les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale associée à un bloc interscalénique du plexus brachial. Le patient a été positionné sur une chaise de plage et des portes conventionnelles ont été utilisées pour l'espace glen huméral et sous-acromial.

Première étape Identifier la taille de la déchirure, sa qualité et si elle est réductible sur l'empreinte. retrait minimal de la bourse et traction du tendon avec une pince pour atteindre la zone de l'empreinte avec une mobilisation douce du tendon. si le tendon est de mauvaise qualité et friable à l'application de la pince ou s'il est non réductible sur l'empreinte on arrête la procédure de réparation et on passe au transfert du tendon.

Deuxième étape Acromioplastie avec ablation de la partie antérieure et latérale de l'acromion de type 2,3 afin d'atteindre un large espace permettant au trocher émoussé de 4 mm de diamètre de glisser confortablement dans différentes positions d'abduction de l'épaule. une élimination minimale du coracoacromalligement a été effectuée pour éviter une instabilité supérieure. ablation des fibres du deltoïde antérieur pour éviter le détachement des fibres antérieures du deltoïde lors de la réalisation d'une approche mini-ouverte antérieure latérale.

À l’aide d’une sonde, le LHBT a été palpé et mobilisé, à la recherche de tout signe de dégénérescence, d’effilochage ou d’instabilité. Le LHBT a été inspecté soit par la déchirure de la porte sous-acromiale, soit par la porte glénohumérale.

Pour les patients âgés de 65 ans ou plus, une ténotomie a été réalisée. La ténodèse a été réalisée sur des patients plus jeunes et actifs. La ténotomie était réalisée à proximité de l’origine du labrum glénoïde. La ténodèse, lorsqu'elle était indiquée, a été réalisée en fixant des sutures non résorbables au tendon d'insertion du pectoral par une incision séparée.

Enfin, l'empreinte est préparée à une vitesse lente avec une attention particulière pour localiser et préparer toute la longueur et la largeur de l'empreinte.

Troisième étape Une approche mini-ouverte antéro-latérale a été utilisée à travers une incision cutanée longitudinale de 4 cm alignée avec l'acromion antérieur et divisant le raphé antérolatéral du muscle deltoïde entre les fibres antérieures et moyennes. Un écarteur deltoïde émoussé a été appliqué et l'implication et la configuration du tendon déchiré ont été confirmées par une rotation du bras et une tentative de réduction anatomique de l'empreinte. Un dissecteur de Cobb a été utilisé pour mobiliser davantage le tendon passant profondément sous l'acromion et poussant doucement le tendon des rotateurs vers l'extérieur vers l'os de la grosse tubérosité. Quatrième étape Une réparation transosseuse à l'aide de l'aiguille géante a été utilisée. 3 à 4 fils de suture en fibre numéro deux ont été passés à équidistance à travers le tendon (fig ). L'aiguille géante a été introduite pour pénétrer dans l'os à équidistance de l'empreinte et a émergé de la peau à environ 5 cm de l'extrémité de la grosse tubérosité. Un crochet à angle droit a été utilisé superficiellement sur la bourse pour récupérer l'extrémité éloignée des sutures. Avant de resserrer les sutures, la bourse sous-acrominale a été mobilisée doucement depuis le médial et le postérieur vers les extrémités du tendon.

Cinquième étape La bourse sous-acromiale a été utilisée pour une augmentation biologique de la réparation en chevauchant le site de réparation du tendon sur l'os. Cela a été réalisé en appliquant le nœud coulissant impliquant à la fois la bourse et le tendon. Le serrage des sutures tire le tendon vers le bas sur l'os et chevauche la bourse séreuse sur le viseur de cicatrisation (fig ).

Postopératoire Le patient a porté une attelle d'abduction et a commencé les exercices de pendule et d'amplitude de mouvement passif un jour après l'opération. Ils ont commencé des exercices actifs d’amplitude de mouvement six semaines après la chirurgie, des exercices de renforcement musculaire trois mois plus tard et des activités professionnelles ou sportives six mois plus tard.