Facteurs modifiables pour améliorer la thérapie de ventilation en soins intensifs (MOTIVATE-ICU)

Introduction:

Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI), jusqu'à deux tiers des admissions en soins intensifs nécessitent une ventilation mécanique invasive (IMV), contre la moitié des admissions en soins intensifs dans le monde1-3. Bien que l'IMV soit une technique de soutien d'organe qui sauve des vies, elle est également liée à des complications telles que des lésions pulmonaires associées au ventilateur et nécessite des processus de soins complexes4. Bien qu'ils soient plus jeunes, les patients ventilés des PRFI ont une mortalité 2 à 4 fois plus élevée que celle des pays à revenu élevé (HIC)5-8. Les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) dans les PRFI sont confrontés à un risque encore plus élevé, 70 % plus élevé que dans les HIC9.

Alors que les HIC disposent de nombreuses données sur les facteurs modifiables et les stratégies d'amélioration qui réduisent les complications en soins intensifs, les PRFI peuvent être confrontés à des complications évitables associées à l'IMV1,10-13. Des complications telles que les lésions pulmonaires induites par le ventilateur et la pneumonie associée entraînent non seulement un excès de décès, mais également des séjours plus longs en soins intensifs et une augmentation des coûts14. Malheureusement, les données sur les déterminants des mauvais résultats chez les patients ventilés dans les PRFI restent rares 12,15-17. L’application directe des stratégies de gestion fondées sur des données factuelles des HIC aux PRFI n’est pas toujours efficace, comme le montrent plusieurs essais africains 18,19. Les PRFI sont confrontés à des défis tels que le manque de personnel, une formation limitée, une infrastructure insuffisante et des caractéristiques et comorbidités différentes des patients, qui peuvent tous compromettre la qualité des soins en soins intensifs15,16,20,21.

Récemment, l’utilisation de registres de soins intensifs pour la collecte de données, notamment sur les soins aux patients, les indicateurs et les résultats, s’est développée à la fois dans les HIC et les PRFI22-24. Cela rationalise la recherche et offre des avantages en termes de coûts. L'Ouganda a lancé le Registre des soins intensifs de l'Ouganda (ICRU) pour l'amélioration de la qualité et l'infrastructure de recherche. Cette étude intégrée au registre vise à identifier les facteurs modifiables ayant un impact sur les résultats pour les patients ventilés mécaniquement dans les PRFI en tirant parti du pipeline de données de l'ICRU. Nous émettons l'hypothèse que des facteurs spécifiques au niveau du patient et au niveau organisationnel peuvent être identifiés qui contribuent à la mortalité en soins intensifs des patients ventilés en Ouganda.

Méthodes et analyse :

Étudier le design:

L'étude « Potentiellement MODifiable facteurs pour améliorer les résultats des patients ventilés mécaniquement dans les unités de soins intensifs d'un pays à faible revenu » (MOTIVATE-ICU) est une étude observationnelle prospective multicentrique intégrée à un registre avec deux composantes principales. La première sera une étude prospective observationnelle multicentrique intégrée à un registre visant à évaluer les facteurs liés au patient et au processus. Le deuxième volet sera une enquête transversale pour évaluer la structure organisationnelle des USI incluses. Ce protocole d'étude a été enregistré sur Clinicaltrials.gov (numéro d'enregistrement : NCTXXXXXXX). Les résultats de l'étude seront rapportés conformément à la déclaration sur le renforcement du reporting des études observationnelles en épidémiologie (STROBE)25.

Cadre d'étude :

Les USI seront définies comme une zone/unité géographiquement désignée au sein d'un hôpital qui fournit régulièrement une thérapie invasive par ventilation mécanique avec surveillance continue des signes vitaux [surveillance électrocardiographique (ECG), fréquence cardiaque/pouls, pression artérielle non invasive (PNI), saturation périphérique en oxygène ( SpO2)] et des soins infirmiers désignés pour chaque lit de l'unité, soit au moins trois patients par semaine pendant au moins 24 heures. Une étude descriptive menée en Ouganda évaluant la capacité des unités de soins intensifs avant la maladie induite par le virus Corona 2019 (COVID-19) a révélé qu'à l'époque, il y avait 14 unités de soins intensifs, dont 12 étaient fonctionnelles20. Cependant, après la crise du COVID-19, des preuves anecdotiques montrent que la capacité des unités de soins intensifs a presque doublé, avec près de 25 unités de soins intensifs fonctionnelles à ce jour. Toutes les unités de soins intensifs actuellement fonctionnelles en Ouganda seront éligibles pour participer (eTable 1).

Participants :

Les patients âgés de ≥ 15 ans admis pour étudier les soins intensifs pendant la période d'étude et recevant une ventilation mécanique invasive seront éligibles au recrutement. Les critères d'exclusion incluent les extubations réussies dans les 24 heures suivant l'intubation, les admissions pour soins de fin de vie et/ou soutien palliatif en USI ainsi que les patients transférés des USI ne participant pas à l'étude 24 heures après le début de la VM.

Résultats :

Résultats principaux Les principaux résultats seront la mortalité en soins intensifs, la durée du séjour en soins intensifs (LOS) et la durée de la ventilation mécanique. Les définitions des résultats sont détaillées dans le tableau 1.

Résultats secondaires Ceux-ci incluront la durée du soutien des organes non pulmonaires, les jours sans soins intensifs, les jours sans ventilateur au jour 28, la pneumonie associée au ventilateur (PAV), la trachéobronchite, complication pulmonaire non infectieuse (soupçon du clinicien ou diagnostic radiologique d'épanchement pleural , atélectasie ou pneumothorax), réadmission, extubations non planifiées. Les résultats liés à la trachéotomie seront explorés dans le cadre d'une sous-étude pré-planifiée, y compris le moment de la trachéotomie, le taux de décanulation, l'échec de la décanulation et les complications telles que l'infection de la stomie, les saignements majeurs, le délogement du tube et le dysfonctionnement.

Facteurs associés (Tableau 2) :

Les facteurs potentiellement associés aux résultats chez les patients ventilés mécaniquement seront analysés comme facteurs « non modifiables » et facteurs « potentiellement modifiables ». Les facteurs non modifiables comprennent les facteurs liés au patient tels que l'âge, la gravité de la maladie au début de la ventilation mécanique, les comorbidités, l'admission médicale ou chirurgicale et l'indication de l'IMV (Tableau 2). Les facteurs potentiellement modifiables seront sous-catégorisés en facteurs liés au processus de soins tels que les objectifs de l'échelle de sédation par agitation de Richmond (RASS), les réglages initiaux du ventilateur au jour 0, l'utilisation du réveil spontané quotidien et des essais de respiration spontanée, l'utilisation d'un ulcère de stress et d'une thrombose veineuse profonde (TVP). prophylaxie. La deuxième sous-catégorie sera la structure organisationnelle des soins intensifs, telle que le personnel des soins intensifs, les ratios personnel-patients, l'autonomisation du personnel non médical, les tournées d'équipes multidisciplinaires et l'utilisation de protocoles et de listes de contrôle (détails sur les facteurs associés dans le matériel supplémentaire, tableau 2).

Collecte de données:

Les procédures suivantes seront effectuées pour garantir la qualité de la collecte de données. Les données au niveau du patient seront saisies directement via un ordinateur portable ou une tablette via la plate-forme de registre de soins intensifs basée sur le cloud (plate-forme cloud PROTECT) de l'ICRU actuellement utilisée (Figure 1). ).

Variables d'intérêt au niveau du patient, notamment l'âge, le sexe, les catégories de diagnostic, la capacité fonctionnelle avant l'admission à l'hôpital (Clinical Frailty Score), l'indice de comorbidité de Charlson, l'utilisation de l'IMV au jour 1, l'évaluation séquentielle modifiée de la fonction des organes (mSOFA) et le score de soins intensifs tropicaux. (e-TropICS) sera noté. Les variables d'intérêt au niveau des soins intensifs comprenaient le type d'unité de soins intensifs (médicale ou spécialisée), la présence de programmes de formation en soins intensifs, les volumes d'admissions aux soins intensifs au cours de l'année précédente, les modèles de personnel, les caractéristiques organisationnelles et de processus ; une liste complète des covariables potentielles est détaillée dans le tableau 2.

Nous extrairons les données collectées de manière prospective de la plateforme ICRU, qui contient à la fois des variables de données de base collectées à l'admission et des variables quotidiennes collectées pendant le séjour en soins intensifs.

Une liste complète des variables est détaillée dans les documents supplémentaires. La plateforme utilise un modèle de données commun et fournit des données en temps réel sur la composition des dossiers, les fonctionnalités de gestion et les résultats. Les variables de l'étude MOTIVATE-ICU ont été intégrées à la plateforme PROTECT afin de concevoir une étude intégrée au registre (Figure 1). Les procédures suivantes au niveau du site seront suivies :

Pour garantir la normalisation des procédures d'étude, chaque site doit avoir un responsable de site et un ou plusieurs entrants de données dédiés responsables de la collecte des données lors de l'utilisation de la plateforme de registre des soins intensifs. Avant le début du recrutement, chaque responsable de site et chaque entrant de données recevra une formation.

Chaque site aura un responsable de site responsable de la validation hebdomadaire des épisodes de patients en termes d'achèvement et de qualité des données.

Chaque site disposera d'un support informatique et participera à des réunions mensuelles afin de dissiper les doutes et de résoudre les défis potentiels liés à la saisie des données.

Pour chaque site, les données sur les caractéristiques organisationnelles et de soins des hôpitaux et des unités de soins intensifs seront collectées via un questionnaire administré par l'intervieweur auprès du directeur de l'unité de soins intensifs et/ou de l'infirmière responsable.

Suivi:

Compte tenu de la charge potentielle de la collecte de données impliquée, la période de recrutement des patients dans chaque USI participante sera d'un minimum de trois mois jusqu'à un maximum de 6 mois, avec une période de suivi maximale de 28 jours pour chaque patient recruté. La période de suivi pour chaque patient se terminera à la sortie de l'unité de soins intensifs.

Procédures pour garantir la qualité des données

Taille de l'échantillon:

Nous visons à inclure tous les patients consécutifs admis dans les unités de soins intensifs participantes afin de réduire les biais de sélection potentiels et de minimiser la variation temporelle des processus de soins. Sur la base de données agrégées (publiées et non publiées) provenant des PRFI, y compris les cohortes de soins intensifs d'Ouganda2,10,12,26-31, la mortalité mesurée la plus faible parmi les patients recevant une ventilation mécanique invasive était d'environ 40 %. Un total de 250 événements (décès) permettrait d'évaluer au moins 25 variables associées dans des modèles multivariés. Nous allons donc recruter au moins 625 patients sous ventilation mécanique invasive qui remplissent les critères d'éligibilité.

Traitement des données manquantes :

Pendant la période d'étude, toutes les données pertinentes aux objectifs de l'étude seront obligatoires pour toutes les unités de soins intensifs de l'étude. La plateforme d'étude signalera les données manquantes au collecteur de données en cas d'incomplétude. Chaque responsable de site assurera la validation des patients saisis et l'exhaustivité des données chaque semaine pour garantir qu'aucune donnée manquante. Il s'agit d'une étude prospective intégrée au registre, nous prévoyons un faible pourcentage de données manquantes pertinentes aux principaux objectifs de l'étude.

Analyses statistiques:

Nous décrirons les caractéristiques des soins intensifs et des patients à l'aide de statistiques descriptives standard et de variables continues signalées sous forme de moyenne ± écart type ou médiane (intervalle interquartile de 25 % à 75 %, IQR), selon le cas. Nous testerons l'association univariée entre les variables éligibles et les résultats en utilisant l'analyse de variance, Kruskal-Wallis, test t de Student, test de Mann-Whitney, test du chi carré et test exact de Fisher, le cas échéant.

À l'aide de modèles de régression logistique multivariables à plusieurs niveaux, nous étudierons l'association entre les facteurs organisationnels et le résultat principal en tenant compte des caractéristiques des patients. Un modèle à deux niveaux sera ajusté avec des effets fixes au niveau du patient au premier niveau et des effets fixes au niveau des soins intensifs au deuxième niveau, ainsi qu'un effet aléatoire spécifique aux soins intensifs. Nous pré-spécifierons plusieurs modèles pour représenter les patients et les dimensions de l'organisation de l'unité. Nous insérerons ensuite des variables dans les modèles si elles sont associées à un résultat avec une valeur P <0,20 en analyse univariée. Nous ne considérerons pas les variables utilisées pour le calcul du score e-TropICS. Nous appliquerons plusieurs variables dans le modèle final quelle que soit leur signification statistique en raison de leur signification clinique, y compris la présence d'un intensiviste 24h/24 et 7j/7, de tournées multidisciplinaires régulières et de ratios infirmière/lit dans le modèle final. De plus, nous effectuerons des analyses de sous-groupes stratifiant les patients selon le type d'admission (médicale ou chirurgicale) et les tertiles e-TropICS. Nous utiliserons le critère d'information d'Akaike, les rapports de vraisemblance et les résidus du modèle pour choisir parmi les modèles alternatifs. Les valeurs P bilatérales <0, 05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Toutes les analyses statistiques seront effectuées dans R (http://www.r-project.org) et SPSS 21 (IBM Corp., Armonk, NY). Un plan d'analyse statistique détaillé sera mis à disposition en ligne avant la fin de l'étude et le verrouillage de la base de données.

Éthique et diffusion :

Approbation éthique et consentement à participer Cette étude sera menée selon les principes de la Déclaration d'Helsinki (révision Fortaleza, Brésil, octobre 2013). L'approbation pour mener à bien cette étude sera demandée auprès des comités d'examen éthique et scientifique concernés et des administrations hospitalières.

Nous obtiendrons le consentement différé du représentant légal dans les 72 heures suivant le recrutement dans l'étude, car la plupart des admissions en soins intensifs sont des admissions d'urgence et le consentement éclairé au cours des 48 premières heures d'admission peut ne pas être possible. De plus, sans exception, les patients admis en soins intensifs pour assistance respiratoire ne sont pas en mesure de donner leur consentement éclairé. Les personnes qui peuvent assumer le rôle de représentant légal conformément à la loi sur les accords de traitement médical (WGBO) sont : un représentant prédéfini, un mari ou une femme, un partenaire enregistré ou autre partenaire de vie, un parent ou un enfant, un frère ou une sœur et accessoirement un curateur. nommé par un juge. Pour les patients sans représentant légal et qui ne sont pas en mesure de donner leur consentement éclairé pendant leur séjour à l'hôpital, nous obtiendrons une renonciation à leur consentement. L’expérience des patients en soins intensifs recrutés avec consentement différé est principalement positive, comme le montre l’essai NICE-SUGAR, dans lequel les participants ont été inclus avec consentement différé32. Une majorité de patients étaient satisfaits de la décision prise par le représentant (93 %) et auraient donné leur consentement si on leur avait demandé (96 %)33.

Le consentement oral de chacun des directeurs de l'unité de soins intensifs et/ou de l'infirmière responsable sera demandé pour mener l'enquête administrée par l'intervieweur.

Dissémination:

Les résultats de l'étude seront soumis pour publication quels que soient les résultats après achèvement et analyse. Nous rendrons les résultats de l'étude largement disponibles, notamment en les diffusant par le biais de conférences et de revues à comité de lecture.

Partage de données :

Les auteurs encouragent les parties intéressées à contacter l'auteur correspondant pour toute demande de partage de données, y compris pour accéder à des données supplémentaires non publiées. L'ICRU fait partie d'un réseau plus vaste qui a nommé un comité d'accès aux données (DAC). Les données conservées peuvent être partagées avec des tiers à des fins de recherche après approbation écrite du CAD.

Statut de discussion et d’étude :

L'étude intégrée au registre MOTIVATE-ICU vise à identifier les facteurs potentiellement modifiables associés aux résultats chez les patients ventilés de manière invasive dans un pays à faible revenu.

Selon le modèle Donabedian, l'amélioration de la qualité des soins de santé et l'amélioration des résultats d'intérêt reposent sur trois composantes : la structure, les processus de soins et les résultats.34 Diverses études menées par les HIC sur la structure organisationnelle des soins intensifs, les offres de soins et les protocoles ont montré un impact significatif sur la réduction de la mortalité, la durée de la ventilation et la durée du séjour en soins intensifs ; mais avec quelques incohérences dans certains aspects.6,11,35-37 D'après ce que nous savons actuellement de l'étude ORCHESTRA réalisée au Brésil, un pays à revenu intermédiaire supérieur (UMIC), les facteurs organisationnels, y compris la mise en œuvre du protocole, sont les cibles clés pour améliorer les résultats et l'efficacité des soins intensifs38,39. Il existe des données considérables décrivant la configuration structurelle physique et le personnel des unités de soins intensifs dans les PRFI20,26,40,41, mais des données limitées sont disponibles sur les caractéristiques organisationnelles et les processus de soins, ainsi que sur leur impact sur les résultats dans les contextes à faible revenu comme l'Ouganda.

La mise en œuvre directe de processus de soins fondés sur des données probantes dans des contextes à revenus plus élevés ne donne pas nécessairement des résultats similaires lorsqu’elle est mise en œuvre dans des contextes aux ressources limitées. Par exemple, deux études africaines qui ont mis en œuvre une thérapie liquidienne conformément aux protocoles utilisés dans les HIC ont révélé plus de dommages que de bénéfices chez les adultes gravement malades et chez les populations pédiatriques18,19. Pour d’autres processus, la mise en œuvre dans les PRFI s’est améliorée de manière constante, mais les résultats restent à la traîne par rapport aux HIC, probablement affectés par une multitude de facteurs. Par exemple, l'utilisation d'une ventilation mécanique protectrice chez les patients sans SDRA s'est avérée comparable entre les MIC et les HICS au cours des premiers jours de ventilation, mais avec une grande différence dans la mortalité en soins intensifs14. La même chose a été observée pour la ventilation chez les patients atteints de SDRA, bien qu'avec une petite différence dans la mise en œuvre d'une ventilation protectrice1,6.

L’une des principales interventions potentielles susceptibles d’avoir un impact dans les contextes à faibles ressources par rapport aux HIC est le placement et le calendrier de la trachéotomie. Le timing de la trachéotomie, tout en améliorant la durée du séjour en soins intensifs et la durée de la ventilation mécanique, n'a pas eu d'impact sur la mortalité dans les HIC42-44, mais peut avoir un impact significatif dans un contexte aux ressources limitées. Une sous-étude planifiée de MOTIVATE-ICU explorera le calendrier, les complications et les résultats chez les patients subissant une trachéotomie dans un pays à faible revenu comme l'Ouganda, complétant les données des PRFI d'autres pays africains45,46.

Les points forts de la présente étude résident dans sa conception prospective, sa nature intégrée au registre et son inclusion multicentrique. Il existe plusieurs limites potentielles à cette étude. Par exemple, même si des efforts sont déployés pour garantir la qualité des données et réduire les données manquantes, le recours à la collecte de données électroniques et la nature prospective de l'étude peuvent encore rencontrer des problèmes d'exhaustivité et d'exactitude des données dans plusieurs centres. Les résultats de l'étude, en particulier ceux liés à la structure organisationnelle et aux facteurs liés aux processus, peuvent être spécifiques au contexte des pays à faible revenu et ne peuvent donc pas être généralisés à des contextes dotés de systèmes de santé, de ressources et de capacités de soins intensifs différents. L'enquête transversale évaluant la structure organisationnelle des unités de soins intensifs s'appuie sur des données autodéclarées, ce qui peut introduire des biais et des inexactitudes.

Remerciements :

Nous remercions tous les responsables de site et les entrants de données de chaque site dans chacun des hôpitaux participants ainsi que le réseau Critical Care Asia Africa pour le soutien et l'implication dans le succès de cette étude.

Financement:

L'étude sera soutenue par le prix Wellcome, Collaboration pour la recherche, la mise en œuvre et la formation en soins intensifs en Asie et en Afrique (numéro de subvention : 224048/Z/21/Z).