МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОИТ (MOTIVATE-ICU)

Введение:

В странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) до двух третей госпитализаций в отделения интенсивной терапии требуют инвазивной механической вентиляции (ИМВ), по сравнению с половиной случаев госпитализаций в отделения интенсивной терапии во всем мире1-3. Хотя IMV является методом поддержки органов, спасающим жизнь, он также связан с такими осложнениями, как повреждение легких, связанное с аппаратом искусственной вентиляции легких, и требует сложных процессов ухода4. Несмотря на более молодой возраст, у пациентов, находящихся на ИВЛ, в странах с низким и средним доходом смертность в 2–4 раза выше, чем в странах с высоким уровнем дохода (СВД)5–8. Пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) в странах с низким и средним уровнем дохода сталкиваются с еще большим риском, на 70% выше, чем в странах с высоким уровнем доходов9.

В то время как в странах с высоким уровнем доходов имеется достаточно данных о поддающихся изменению факторах и стратегиях улучшения, которые сокращают осложнения в отделениях интенсивной терапии, страны с низким и средним уровнем доходов могут столкнуться с предотвратимыми осложнениями, связанными с IMV1,10-13. Осложнения, такие как повреждение легких, вызванное аппаратом искусственной вентиляции легких, и связанная с ним пневмония приводят не только к увеличению смертности, но и к более длительному пребыванию в отделениях интенсивной терапии и росту затрат14. К сожалению, данные о факторах, определяющих неблагоприятный исход среди пациентов, находящихся на ИВЛ, в странах с низким и средним уровнем дохода остаются скудными 12,15-17. Непосредственное применение стратегий ведения, основанных на фактических данных, в странах с низким и средним доходом не всегда эффективно, как видно из нескольких африканских исследований 18,19. СНСД сталкиваются с такими проблемами, как нехватка кадров, ограниченное обучение, недостаточная инфраструктура, а также различные характеристики пациентов и сопутствующие заболевания, которые потенциально ставят под угрозу качество ухода в отделениях интенсивной терапии15,16,20,21.

В последнее время использование регистров интенсивной терапии для сбора данных, включая уход за пациентами, показатели и результаты, расширилось как в СВД, так и в СНСД22-24. Это оптимизирует исследования и обеспечивает экономическую выгоду. Уганда запустила Реестр интенсивной терапии Уганды (ICRU) для улучшения качества и исследовательской инфраструктуры. Это исследование, встроенное в реестр, направлено на выявление поддающихся изменению факторов, влияющих на результаты лечения пациентов на искусственной вентиляции легких в странах с низким и средним уровнем доходов, используя конвейер данных ICRU. Мы предполагаем, что можно определить конкретные факторы на уровне пациентов и организационные факторы, которые способствуют смертности в отделениях интенсивной терапии у пациентов на ИВЛ в Уганде.

Методы и анализ:

Дизайн исследования:

Исследование «Потенциально модифицируемые факторы для улучшения результатов лечения пациентов на искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии в странах с низкими доходами» (MOTIVATE-ICU) представляет собой проспективное многоцентровое обсервационное исследование, встроенное в реестр, состоящее из двух основных компонентов. Первым будет проспективное обсервационное многоцентровое исследование, встраиваемое в реестр, направленное на оценку факторов, связанных с пациентом и процессом. Вторым компонентом будет перекрестное исследование для оценки организационной структуры включенных в него отделений интенсивной терапии. Этот протокол исследования был зарегистрирован на сайте Clinicaltrials.gov. (регистрационный номер: NCTXXXXXXX). Результаты исследования будут сообщены в соответствии с Заявлением об усилении отчетности об наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE)25.

Условия исследования:

Отделение интенсивной терапии будет определяться как географически обозначенное помещение/отделение внутри больницы, где регулярно проводится инвазивная механическая вентиляция легких с непрерывным мониторингом жизненно важных функций [электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг, частота сердечных сокращений/пульс, неинвазивное артериальное давление (НИАД), периферическое насыщение кислородом ( SpO2)] и назначенный уход за каждой койкой в ​​отделении, т.е. не менее трех пациентов в неделю в течение не менее 24 часов. Описательное исследование, проведенное в Уганде для оценки возможностей отделений интенсивной терапии до вспышки заболевания, вызванного вирусом короны 2019 года (COVID-19), показало, что в то время существовало 14 отделений интенсивной терапии, из которых 12 функционировали20. Однако неофициальные данные показывают, что после COVID-19 емкость отделений интенсивной терапии увеличилась почти вдвое: на сегодняшний день имеется почти 25 функциональных отделений интенсивной терапии. Все отделения интенсивной терапии, действующие в настоящее время в Уганде, будут иметь право на участие (электронная таблица 1).

Участники:

К участию в исследовании будут допущены пациенты в возрасте ≥ 15 лет, поступившие в исследуемые отделения интенсивной терапии в течение периода исследования и получающие инвазивную механическую вентиляцию легких. Критерии исключения включают успешные экстубации в течение 24 часов после интубации, госпитализацию для ухода в конце жизни и/или паллиативную поддержку в отделении интенсивной терапии, а также пациентов, переведенных из отделений интенсивной терапии, не участвующих в исследовании, через 24 часа после начала МК.

Результаты:

Первичные исходы. Первичными исходами будут смертность в отделении интенсивной терапии, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (LOS) и продолжительность искусственной вентиляции легких. Определения результатов подробно описаны в Таблице 1.

Вторичные результаты К ним относятся продолжительность поддержки нелегочных органов, дни без отделения интенсивной терапии, дни без искусственной вентиляции легких на 28-й день, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), трахеобронхит, неинфекционные легочные осложнения (подозрение врача или радиологический диагноз плеврального выпота). , ателектаз или пневмоторакс), реадмиссия, внеплановая экстубация. Результаты, связанные с трахеостомией, будут изучены в рамках заранее запланированного дополнительного исследования, включая время трахеостомии, скорость деканюляции, неудачу деканюляции и осложнения, такие как инфекция стомы, сильное кровотечение, смещение и неисправность трубки.

Сопутствующие факторы (табл. 2):

Факторы, потенциально связанные с исходами среди пациентов на искусственной вентиляции легких, будут проанализированы как «немодифицируемые» факторы и «потенциально модифицируемые» факторы. Немодифицируемые факторы включают факторы, связанные с пациентом, такие как возраст, тяжесть заболевания на момент начала искусственной вентиляции легких, сопутствующие заболевания, госпитализация по сравнению с хирургическим вмешательством и показания к IMV (таблица 2). Потенциально модифицируемые факторы будут подразделены на факторы, связанные с процессом оказания помощи, такие как целевые показатели Ричмондской шкалы седативного воздействия (RASS), начальные настройки искусственной вентиляции легких в день 0, использование ежедневных проб спонтанного пробуждения и самостоятельного дыхания, использование стрессовых язв и тромбоза глубоких вен (ТГВ). профилактика. Второй подкатегорией будет организационная структура отделения интенсивной терапии, такая как укомплектование персоналом отделения интенсивной терапии, соотношение персонала и пациентов, расширение прав и возможностей неврачебного персонала, междисциплинарные групповые обходы и использование протоколов и контрольных списков (подробная информация о связанных факторах приведена в дополнительных материалах, Таблица 2).

Сбор данных:

Для обеспечения качества сбора данных будут выполнены следующие процедуры. Данные на уровне пациента будут вводиться непосредственно через ноутбук или планшет через облачную платформу регистрации отделений интенсивной терапии (облачная платформа PROTECT) используемого в настоящее время ICRU (рис. 1). ).

Представляющие интерес переменные на уровне пациента, включая возраст, пол, диагностические категории, функциональные возможности до госпитализации (шкала клинической слабости), индекс коморбидности Чарльсона, использование IMV в первый день, модифицированную последовательную оценку функции органов (mSOFA) и шкалу тропической интенсивной терапии. (e-TropICS) будут оцениваться. Интересующие переменные уровня отделения интенсивной терапии включали тип отделения интенсивной терапии (медико-хирургическое или специализированное), наличие программ обучения в области интенсивной терапии, объемы приема в отделения интенсивной терапии в предыдущем году, структуру кадрового обеспечения, организационные и процессуальные характеристики; полный список потенциальных ковариат подробно описан в Таблице 2.

Мы будем извлекать проспективно собранные данные с платформы ICRU, которая содержит как основные переменные данных, собираемые при поступлении, так и ежедневные переменные, собираемые во время пребывания в отделении интенсивной терапии.

Полный список переменных подробно описан в дополнительных материалах. Платформа использует общую модель данных и предоставляет данные в режиме реального времени о составе дел, функциях управления и результатах. Переменные исследования MOTIVATE-ICU были включены в платформу PROTECT для разработки встроенного в реестр исследования (рис. 1). Будут соблюдаться следующие процедуры на уровне объекта:

Чтобы обеспечить стандартизацию процедур исследования, в каждом учреждении должен быть руководитель участка и специальный сотрудник(ы), ответственный за сбор данных во время использования платформы реестра ICU. До начала набора сотрудников каждый руководитель объекта и лица, подающие данные, пройдут обучение.

В каждом учреждении будет иметься руководитель, ответственный за еженедельную проверку эпизодов с пациентами с точки зрения полноты и качества данных.

Каждый объект будет иметь ИТ-поддержку, а также участвовать в ежемесячных встречах, что позволит развеять сомнения и решить потенциальные проблемы, связанные с вводом данных.

Для каждого учреждения данные об организационных характеристиках больницы и отделения интенсивной терапии, а также характеристиках процесса ухода будут собираться с помощью анкеты, заполняемой интервьюером директором отделения интенсивной терапии и/или дежурной медсестрой.

Следовать за:

Учитывая потенциальную нагрузку, связанную со сбором данных, период набора пациентов в каждое участвующее отделение интенсивной терапии составит от минимум трех месяцев до максимум 6 месяцев, при этом максимальный период наблюдения для каждого привлеченного пациента составит 28 дней. Период наблюдения для отдельных пациентов заканчивается при выписке из отделения интенсивной терапии.

Процедуры обеспечения качества данных

Размер образца:

Мы стремимся включить всех последовательных пациентов, поступивших в участвующие отделения интенсивной терапии, чтобы уменьшить потенциальную ошибку отбора и минимизировать временные различия в процессах оказания помощи. На основе совокупных данных (опубликованных и неопубликованных) из стран с низким и средним уровнем доходов, включая когорты отделений интенсивной терапии Уганды2,10,12,26-31, самая низкая измеренная смертность среди пациентов, получающих инвазивную искусственную вентиляцию легких, составила примерно 40%. Всего 250 событий (смертей) позволят нам оценить как минимум 25 связанных переменных в многомерных моделях. Поэтому мы наберем не менее 625 пациентов, получающих инвазивную искусственную вентиляцию легких, которые соответствуют критериям отбора.

Обработка недостающих данных:

В течение периода исследования все данные, имеющие отношение к целям исследования, будут обязательными для всех исследовательских отделений интенсивной терапии. Платформа исследования сообщит сборщику данных об отсутствующих данных в случае их неполноты. Руководитель каждого учреждения будет еженедельно обеспечивать проверку введенных пациентов и полноту данных, чтобы не допустить пропущенных данных. Это проспективное исследование, встроенное в реестр, и мы ожидаем, что процент недостающих данных, относящихся к основным целям исследования, будет низким.

Статистический анализ:

Мы опишем характеристики отделения интенсивной терапии и пациентов, используя стандартную описательную статистику и сообщаемые непрерывные переменные как среднее значение ± стандартное отклонение или медиану (межквартильный диапазон 25–75%, IQR), в зависимости от ситуации. Мы проверим одномерную связь между подходящими переменными и результатами, используя дисперсионный анализ, Крускала-Уоллиса, t-критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни, критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера, если это необходимо.

Используя многоуровневые модели логистической регрессии с множеством переменных, мы исследуем связь между организационными факторами и основным результатом с поправкой на характеристики пациентов. Двухуровневая модель будет соответствовать фиксированным эффектам на уровне пациента на первом уровне и фиксированным эффектам на уровне отделения интенсивной терапии на втором уровне, а также случайному эффекту, специфичному для отделения интенсивной терапии. Мы предварительно укажем несколько моделей для представления пациентов и аспектов организации отделения. Затем мы вставим переменные в модели, если они связаны с результатом со значением P <0,20 при одномерном анализе. Мы не будем рассматривать переменные, используемые для расчета баллов e-TropICS. Мы применим несколько переменных в окончательную модель независимо от их статистической значимости из-за их клинической значимости, включая наличие круглосуточного реаниматолога, регулярных междисциплинарных обходов и соотношения медсестры и койки в окончательной модели. Кроме того, мы проведем анализ подгрупп, стратифицируя пациентов в зависимости от типа госпитализации (медицинский или хирургический) и тертилей e-TropICS. Мы будем использовать информационный критерий Акаике, отношения правдоподобия и остатки модели для выбора среди альтернативных моделей. Двусторонние значения P <0,05 считались статистически значимыми. Весь статистический анализ будет проводиться в R (http://www.r-project.org) и SPSS 21 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк). Подробный план статистического анализа будет доступен в Интернете до завершения исследования и блокировки базы данных.

Этика и распространение:

Этическое одобрение и согласие на участие. Данное исследование будет проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (редакция Форталеза, Бразилия, октябрь 2013 г.). Разрешение на проведение этого исследования будет получено от соответствующих комитетов по этической и научной экспертизе, а также от администрации больниц.

Мы должны получить отсроченное согласие от законного представителя в течение 72 часов с момента включения в исследование, поскольку в большинстве случаев госпитализация в отделения интенсивной терапии является экстренной, и информированное согласие в течение первых 48 часов после поступления может оказаться невозможным. Кроме того, все без исключения пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии для искусственной вентиляции легких, не могут дать информированное согласие. Лицами, которые могут брать на себя роль законного представителя в соответствии с Законом о соглашении о медицинском лечении (WGBO), являются: заранее определенный представитель, муж или жена, зарегистрированный партнер или другой спутник жизни, родитель или ребенок, брат или сестра и, в случае необходимости, куратор. назначается судьей. Для пациентов, у которых нет законного представителя и которые не могут дать информированное согласие во время пребывания в больнице, мы получим отказ от согласия. Опыт пациентов ОИТ, поступивших на основании отсроченного согласия, в основном положительный, как показано в исследовании NICE-SUGAR, в которое участники были включены с отсроченным согласием32. Большинство пациентов были довольны решением представителя (93%) и дали бы согласие, если бы их спросили (96%)33.

На проведение опроса под руководством интервьюера будет запрошено устное согласие каждого директора отделения интенсивной терапии и/или ответственной медсестры.

Распространение:

Результаты исследования будут представлены для публикации независимо от результатов после завершения и анализа. Мы сделаем результаты исследования широко доступными, включая распространение через конференции и рецензируемые журналы.

Обмен данными:

Авторы рекомендуют заинтересованным сторонам обращаться к соответствующему автору с запросами на обмен данными, в том числе для доступа к дополнительным неопубликованным данным. ICRU является частью более крупной сети, которая назначила Комитет по доступу к данным (DAC). Отобранные данные могут быть переданы третьим лицам в исследовательских целях после письменного разрешения DAC.

Статус обсуждения и исследования:

Исследование, встроенное в реестр MOTIVATE-ICU, направлено на выявление потенциально модифицируемых факторов, связанных с исходами среди пациентов, находящихся на инвазивной вентиляции легких в стране с низким уровнем дохода.

Согласно модели Донабедяна, улучшение качества здравоохранения и улучшение интересующих результатов основывается на трех компонентах; структура, процессы ухода и результаты.34 Различные исследования в СВД по организационной структуре ОИТ, пакетам услуг и протоколам оказания помощи показали значительное влияние на снижение смертности, продолжительности вентиляции и продолжительности пребывания в ОИТ; хотя и с некоторыми несоответствиями в некоторых аспектах.6,11,35-37 Основываясь на том, что мы в настоящее время знаем из исследования ORCHESTRA, проведенного в Бразилии, стране с доходом выше среднего (UMIC), организационные факторы, включая внедрение протокола, являются ключевыми целями для улучшения результатов и эффективности отделения интенсивной терапии38,39. Имеется значительный объем данных, описывающих физическую структурную структуру и укомплектованность отделений интенсивной терапии в странах с низким и средним уровнем дохода20,26,40,41, но доступны ограниченные данные об организационных особенностях и процессах ухода, а также их влиянии на результаты в странах с низким уровнем дохода, таких как Уганда.

Непосредственное внедрение научно обоснованных процессов оказания помощи в странах с более высокими доходами не обязательно может дать аналогичные результаты при их реализации в странах с ограниченными ресурсами. Например, два африканских исследования, в которых применялась инфузионная терапия в соответствии с протоколами, используемыми в странах с высоким уровнем дохода, выявили больше вреда, чем пользы, как у взрослых в критическом состоянии, так и у детей18,19. Что касается других процессов, реализация в странах с низким и средним доходом постоянно улучшается, но результаты остаются отстающими по сравнению с странами с высоким уровнем дохода, что, вероятно, зависит от множества факторов. Например, было показано, что использование защитной искусственной вентиляции легких у пациентов без ОРДС в странах со средним уровнем дохода и с высоким уровнем ИВЛ сопоставимо в первые дни вентиляции, но с большой разницей в смертности в отделениях интенсивной терапии14. То же самое наблюдалось и при вентиляции у пациентов с ОРДС, хотя и с небольшой разницей в реализации защитной вентиляции1,6.

Одним из ключевых потенциальных вмешательств, которые, вероятно, окажут влияние в странах с ограниченными ресурсами по сравнению со странами с высоким уровнем дохода, является размещение и выбор времени трахеостомы. Время проведения трахеостомии, хотя и улучшает продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и продолжительность искусственной вентиляции легких, не оказало влияния на смертность в странах с высоким уровнем дохода42-44, но может иметь значительное влияние в условиях ограниченных ресурсов. Запланированное дополнительное исследование MOTIVATE-ICU будет изучать сроки, осложнения и результаты у пациентов, перенесших трахеостомию в стране с низким уровнем дохода, такой как Уганда, дополняя данные СНСУД из других африканских стран45,46.

Сильными сторонами настоящего исследования являются его перспективный дизайн, встроенный в реестр характер и многоцентровое включение. Есть несколько потенциальных ограничений этого исследования. Например, хотя прилагаются усилия для обеспечения качества данных и уменьшения количества недостающих данных, использование электронного сбора данных и проспективный характер исследования могут по-прежнему сталкиваться с проблемами полноты и точности данных в нескольких центрах. Результаты исследования, особенно те, которые связаны с организационной структурой и факторами, связанными с процессами, могут быть специфичными для стран с низкими доходами и, следовательно, не могут быть обобщены на условия с различными системами здравоохранения, ресурсами и возможностями отделения интенсивной терапии. Поперечное исследование, оценивающее организационную структуру отделений интенсивной терапии, основано на данных, сообщаемых самими пациентами, что может привести к предвзятости и неточностям.

Благодарности:

Мы благодарим всех руководителей сайтов и участников данных каждого сайта в каждой из участвующих больниц, а также сеть Critical Care Asia Africa за поддержку и участие в успехе этого исследования.

Финансирование:

Исследование будет поддержано премией Wellcome «Сотрудничество в области исследований, внедрения и обучения в области интенсивной терапии в Азии и Африке» (номер гранта: 224048/Z/21/Z).