FACTORES MODIFICABLES PARA MEJORAR LA TERAPIA DE VENTILACIÓN EN LA UCI (MOTIVATE-ICU)

Introducción:

En los países de ingresos bajos y medianos (PIBM), hasta dos tercios de los ingresos en UCI requieren ventilación mecánica invasiva (VMI), en comparación con la mitad de los ingresos en UCI a nivel mundial1-3. Aunque la VMI es una técnica de soporte de órganos que salva vidas, también está relacionada con complicaciones como lesiones pulmonares asociadas al ventilador y requiere procesos de atención complejos4. A pesar de ser más jóvenes, los pacientes ventilados en los países de ingresos bajos y medianos tienen una mortalidad entre 2 y 4 veces mayor que la de los países de ingresos altos (PIA)5-8. Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en los países de ingresos bajos y medianos enfrentan un riesgo aún mayor, un 70% mayor que en los países de ingresos altos9.

Si bien los países de ingresos altos cuentan con abundante información sobre factores modificables y estrategias de mejora que reducen las complicaciones de la UCI, los países de ingresos bajos y medianos pueden enfrentar complicaciones prevenibles asociadas con la VMI1,10-13. Complicaciones como la lesión pulmonar inducida por el ventilador y la neumonía relacionada provocan no sólo un exceso de muertes sino también estancias más prolongadas en la UCI y un aumento de los costos14. Desafortunadamente, los datos sobre los determinantes de los malos resultados entre los pacientes ventilados en los países de ingresos bajos y medianos siguen siendo escasos 12,15-17. La aplicación directa de estrategias de gestión basadas en evidencia del HIC a los países de ingresos bajos y medianos no siempre es eficaz, como se ha observado en varios ensayos africanos 18,19. Los países de ingresos bajos y medianos enfrentan desafíos como la falta de personal, capacitación limitada, infraestructura insuficiente y diferentes características y comorbilidades de los pacientes, todos los cuales potencialmente comprometen la calidad de la atención de la UCI15,16,20,21.

Recientemente, el uso de registros de cuidados críticos para la recopilación de datos, incluida la atención al paciente, los indicadores y los resultados, se ha ampliado tanto en los países de ingresos altos como en los países de ingresos bajos y medianos22-24. Esto agiliza la investigación y ofrece beneficios de costos. Uganda ha lanzado el Registro de Cuidados Intensivos de Uganda (ICRU) para mejorar la calidad y la infraestructura de investigación. Este estudio integrado en el registro tiene como objetivo identificar factores modificables que afectan los resultados de los pacientes con ventilación mecánica en los países de ingresos bajos y medianos que aprovechan el flujo de datos de ICRU. Nuestra hipótesis es que se pueden identificar factores organizativos y a nivel de paciente específicos que contribuyen a la mortalidad en la UCI de los pacientes ventilados en Uganda.

Métodos y análisis:

Diseño del estudio:

El estudio 'Factores potencialmente modificables para mejorar los resultados de pacientes con ventilación mecánica en UCI en un país de bajos ingresos' (MOTIVATE-ICU) es un estudio observacional prospectivo multicéntrico integrado en registros con dos componentes principales. El primero será un estudio prospectivo observacional multicéntrico integrado en un registro destinado a evaluar factores relacionados con el paciente y con el proceso. El segundo componente será una encuesta transversal para evaluar la estructura organizativa de las UCI incluidas. Este protocolo de estudio fue registrado en Clinicaltrials.gov (número de registro: NCTXXXXXXX). Los resultados del estudio se informarán de acuerdo con la Declaración de Fortalecimiento de la Información de Estudios Observacionales en Epidemiología (STROBE)25.

Entorno de estudio:

Las UCI se definirán como áreas/unidades geográficamente designadas dentro de un hospital que habitualmente proporciona terapia de ventilación mecánica invasiva con monitorización continua de los signos vitales [monitorización electrocardiográfica (ECG), frecuencia cardíaca/pulso, presión arterial no invasiva (NIBP), saturación periférica de oxígeno ( SpO2)] y atención de enfermería designada para cada cama de la unidad, es decir, al menos tres pacientes por semana durante al menos 24 horas. Un estudio descriptivo realizado en Uganda que evaluó la capacidad de las UCI antes de la enfermedad inducida por el virus Corona 2019 (COVID-19) reveló que en ese momento había 14 UCI, de las cuales 12 estaban en funcionamiento20. Sin embargo, después de COVID-19, la evidencia anecdótica muestra casi una duplicación de la capacidad de la UCI con casi 25 UCI en funcionamiento hasta la fecha. Todas las UCI que funcionan actualmente en Uganda serán elegibles para participar (eTabla 1).

Participantes:

Los pacientes de ≥ 15 años admitidos en las UCI del estudio durante el período del estudio y que reciban ventilación mecánica invasiva serán elegibles para el reclutamiento. Los criterios de exclusión incluyen extubaciones exitosas dentro de las 24 horas posteriores a la intubación, admisiones para cuidados terminales y/o apoyo paliativo en la UCI, así como pacientes transferidos desde UCI que no participan en el estudio 24 horas después del inicio de la VM.

Resultados:

Resultados primarios Los resultados primarios serán la mortalidad en la UCI, la duración de la estancia en la UCI (LOS) y la duración de la ventilación mecánica. Las definiciones de resultados se detallan en la Tabla 1.

Resultados secundarios Estos incluirán la duración del soporte de órganos no pulmonares, días sin UCI, días sin ventilador el día 28, neumonía asociada a ventilador (NAV), traqueobronquitis, complicación pulmonar no infecciosa (sospecha del médico o diagnóstico radiológico de derrame pleural). , atelectasia o neumotórax), reingreso, extubaciones no planificadas. Los resultados relacionados con la traqueotomía se explorarán como parte de un subestudio planificado previamente, que incluye el momento de la traqueotomía, la tasa de decanulación, el fallo de la decanulación y complicaciones como infección del estoma, hemorragia grave, desprendimiento y mal funcionamiento del tubo.

Factores asociados (Tabla 2):

Los factores potencialmente asociados con los resultados entre los pacientes con ventilación mecánica se analizarán como factores "no modificables" y factores "potencialmente modificables". Los factores no modificables incluyen factores relacionados con el paciente, como la edad, la gravedad de la enfermedad al inicio de la ventilación mecánica, las comorbilidades, el ingreso médico versus quirúrgico y la indicación de VMI (Tabla 2). Los factores potencialmente modificables se subcategorizarán en factores relacionados con el proceso de atención, como los objetivos de la Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS), la configuración inicial del ventilador el día 0, el uso de pruebas diarias de despertar espontáneo y respiración espontánea, uso de úlceras por estrés y trombosis venosa profunda (TVP). profilaxis. La segunda subcategoría será la estructura organizativa de la UCI, como la dotación de personal de la UCI, la proporción entre personal y pacientes, el empoderamiento del personal no médico, las rondas de equipos multidisciplinarios y el uso de protocolos y listas de verificación (detalles sobre los factores asociados en el material complementario, Tabla 2).

Recopilación de datos:

Se realizarán los siguientes procedimientos para garantizar la calidad de la recopilación de datos. Los datos a nivel del paciente se ingresarán directamente a través de una computadora portátil o tableta a través de la plataforma de registro de la UCI basada en la nube (plataforma basada en la nube PROTECT) de la ICRU actualmente en uso (Figura 1). ).

Variables de interés a nivel del paciente que incluyen edad, sexo, categorías diagnósticas, capacidad funcional antes del ingreso hospitalario (puntuación de fragilidad clínica), índice de comorbilidad de Charlson, uso de VMI el día 1, evaluación secuencial de la función de órganos modificada (mSOFA) y puntuación de cuidados intensivos tropicales. (e-TropICS) será puntuado. Las variables de interés a nivel de UCI incluyeron el tipo de UCI (médico-quirúrgico versus especialidad), la presencia de programas de capacitación en cuidados críticos, los volúmenes de admisiones a la UCI en el año anterior, los patrones de dotación de personal, las características organizativas y de proceso; En la Tabla 2 se detalla una lista completa de posibles covariables.

Extraeremos datos recopilados prospectivamente de la plataforma ICRU, que tiene variables de datos centrales recopiladas en el momento del ingreso y variables diarias recopiladas durante la estancia en la UCI.

Se detalla una lista completa de variables en Materiales complementarios. La plataforma utiliza un modelo de datos común y proporciona datos en tiempo real sobre la combinación de casos, las características de gestión y los resultados. Las variables del estudio MOTIVATE-ICU se incorporaron a la plataforma PROTECT para diseñar un estudio integrado en el registro (Figura 1). Se seguirán los siguientes procedimientos a nivel de sitio:

Para garantizar la estandarización de los procedimientos del estudio, cada sitio deberá tener un líder del sitio y participantes de datos dedicados responsables de la recopilación de datos durante el uso de la plataforma de registro de la UCI. Antes del comienzo del reclutamiento, cada líder del sitio y cada participante de datos recibirán capacitación.

Cada sitio tendrá un líder responsable de la validación semanal de los episodios de los pacientes en términos de finalización y calidad de los datos.

Cada sitio contará con soporte de TI y participará en reuniones mensuales como medio para disipar dudas y resolver posibles desafíos relacionados con el ingreso de datos.

Para cada sitio, se recopilarán datos sobre las características organizativas y del proceso de atención del hospital y la UCI a través de un cuestionario administrado por un entrevistador por parte del director de la UCI y/o la enfermera a cargo.

Hacer un seguimiento:

Dada la posible carga de recopilación de datos involucrada, el período de reclutamiento de pacientes en cada UCI participante será de un mínimo de tres meses hasta un máximo de 6 meses, con un período máximo de seguimiento de 28 días para cada paciente reclutado. El período de seguimiento para pacientes individuales finalizará con el alta de la UCI.

Procedimientos para garantizar la calidad de los datos.

Tamaño de la muestra:

Nuestro objetivo es incluir a todos los pacientes consecutivos admitidos en las UCI participantes para reducir el posible sesgo de selección y minimizar la variación temporal de los procesos de atención. Según datos agregados (publicados y no publicados) de países de ingresos bajos y medianos, incluidas las cohortes de UCI de Uganda2,10,12,26-31, la mortalidad medida más baja entre los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva fue de aproximadamente el 40%. Un total de 250 eventos (muertes) nos permitirían evaluar al menos 25 variables asociadas en modelos multivariables. Por lo tanto, inscribiremos al menos a 625 pacientes que reciban ventilación mecánica invasiva y cumplan con los criterios de elegibilidad.

Manejo de datos faltantes:

Durante el período del estudio, todos los datos pertinentes a los objetivos del estudio serán obligatorios para todas las UCI del estudio. La plataforma de estudio señalará los datos faltantes al recopilador de datos en caso de que estén incompletos. Cada líder del sitio garantizará la validación de los pacientes ingresados ​​y la integridad de los datos semanalmente para garantizar que no falten datos. Al tratarse de un estudio prospectivo integrado en un registro, esperamos un porcentaje bajo de datos faltantes pertinentes para los objetivos principales del estudio.

Análisis estadístico:

Describiremos las características de la UCI y de los pacientes utilizando estadísticas descriptivas estándar y variables continuas informadas como media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartil 25% -75%, IQR), según corresponda. Probaremos la asociación univariante entre las variables elegibles y los resultados mediante análisis de varianza, Kruskal-Wallis, prueba t de Student, prueba de Mann-Whitney, prueba de chi-cuadrado y prueba exacta de Fisher, según corresponda.

Utilizando modelos de regresión logística multivariable multinivel, investigaremos la asociación entre factores organizacionales y el resultado primario ajustando las características de los pacientes. Se ajustará un modelo de dos niveles con efectos fijos a nivel del paciente en el primer nivel y efectos fijos a nivel de la UCI en el segundo nivel, así como un efecto aleatorio específico de la UCI. Preespecificaremos varios modelos para representar a los pacientes y las dimensiones de la organización de la unidad. Luego insertaremos variables en los modelos si están asociadas con un resultado con un valor de P <0,20 en el análisis univariado. No consideraremos las variables utilizadas para el cálculo de la puntuación de e-TropICS. Aplicaremos varias variables en el modelo final independientemente de su significación estadística debido a su importancia clínica, incluida la presencia de intensivista 24 horas al día, 7 días a la semana, rondas multidisciplinarias regulares y proporciones enfermera/cama en el modelo final. Además, realizaremos análisis de subgrupos estratificando a los pacientes según el tipo de ingreso (médico versus quirúrgico) y los terciles de e-TropICS. Usaremos el criterio de información de Akaike, los índices de verosimilitud y los residuos del modelo para elegir entre los modelos alternativos. Los valores de P de dos colas <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los análisis estadísticos se realizarán en R (http://www.r-project.org) y SPSS 21 (IBM Corp., Armonk, NY). Un plan de análisis estadístico detallado estará disponible en línea antes de completar el estudio y bloquear la base de datos.

Ética y difusión:

Aprobación ética y consentimiento para participar Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki (revisión Fortaleza, Brasil, octubre de 2013). Se buscará la aprobación para llevar a cabo este estudio de los comités de revisión ética y científica pertinentes y de las administraciones hospitalarias.

Obtendremos el consentimiento diferido del representante legal dentro de las 72 horas posteriores al reclutamiento en el estudio, ya que la mayoría de las admisiones a la UCI son admisiones de emergencia y el consentimiento informado durante las 48 horas iniciales de la admisión puede no ser posible. Además, sin excepción, los pacientes ingresados ​​en la UCI para recibir asistencia respiratoria no pueden dar su consentimiento informado. Las personas que pueden asumir el papel de representante legal de conformidad con la Ley de Acuerdo de Tratamiento Médico (WGBO) son: un representante predefinido, esposo o esposa, pareja registrada u otra pareja de por vida, un padre o hijo, hermano o hermana e incidentalmente un curador. designado por un juez. Para los pacientes que no tienen representante legal y no pueden dar su consentimiento informado durante su estadía en el hospital, obtendremos una renuncia al consentimiento. La experiencia de los pacientes de la UCI inscritos bajo consentimiento diferido es principalmente positiva, como se muestra en el ensayo NICE-SUGAR, en el que los participantes fueron incluidos mediante consentimiento diferido32. La mayoría de los pacientes estaban contentos con la decisión tomada por el representante (93%) y habrían dado su consentimiento si se les hubiera pedido (96%)33.

Se buscará el consentimiento oral de cada uno de los directores de la UCI y/o enfermera a cargo para realizar la encuesta administrada por el entrevistador.

Diseminación:

Los resultados del estudio se enviarán para su publicación independientemente de los resultados una vez finalizados y analizados. Haremos que los resultados del estudio estén ampliamente disponibles, incluida su difusión a través de conferencias y revistas revisadas por pares.

Compartir datos:

Los autores alientan a las partes interesadas a comunicarse con el autor correspondiente con solicitudes de intercambio de datos, incluido el acceso a datos adicionales no publicados. ICRU es parte de una red más grande que ha designado un Comité de Acceso a Datos (DAC). Los datos seleccionados pueden compartirse con terceros con fines de investigación previa aprobación por escrito del DAC.

Estado de discusión y estudio:

El estudio integrado en el registro MOTIVATE-ICU tiene como objetivo identificar factores potencialmente modificables asociados con los resultados entre pacientes con ventilación invasiva en un país de bajos ingresos.

Según el modelo Donabedian, mejorar la calidad de la atención sanitaria y mejorar los resultados de interés se basa en tres componentes; la estructura, los procesos de atención y los resultados.34 Varios estudios de HIC sobre la estructura organizativa, los paquetes de atención y los protocolos de la UCI han demostrado un impacto significativo en la reducción de la mortalidad, la duración de la ventilación y la duración de la estancia en la UCI; aunque con algunas inconsistencias en algunos aspectos.6,11,35-37 Según lo que sabemos actualmente por el estudio ORCHESTRA realizado en Brasil, un país de ingresos medianos altos (UMIC), los factores organizativos, incluida la implementación del protocolo, son los objetivos clave para mejorar los resultados y la eficiencia de la UCI38,39. Ha habido datos considerables que describen la configuración estructural física y la dotación de personal de las UCI en los países de ingresos bajos y medianos20,26,40,41, pero hay datos limitados disponibles sobre las características organizativas y los procesos de atención, y su impacto en los resultados en entornos de bajos ingresos como Uganda.

La implementación directa de procesos de atención basados ​​en evidencia en entornos de mayores ingresos puede no necesariamente producir resultados similares cuando se implementan en entornos de escasos recursos. Por ejemplo, dos estudios africanos que implementaron fluidoterapia según los protocolos utilizados en los países de ingresos altos revelaron más daños que beneficios tanto en adultos críticamente enfermos como en poblaciones pediátricas18,19. En el caso de otros procesos, la implementación en los países de ingresos bajos y medianos ha mejorado constantemente, pero los resultados siguen siendo rezagados en comparación con los de los países de ingresos altos, probablemente afectados por una multitud de factores. Por ejemplo, se demostró que el uso de ventilación mecánica protectora en pacientes sin SDRA es comparable entre los MIC y los HICS durante los primeros días de ventilación, pero con una gran diferencia en la mortalidad en la UCI14. Lo mismo se observó con la ventilación en pacientes con SDRA, aunque con una pequeña diferencia en la implementación de la ventilación protectora1,6.

Una de las posibles intervenciones clave que probablemente muestren impacto en entornos de bajos recursos en comparación con los países de ingresos altos es la colocación y el momento de la traqueotomía. El momento de la traqueotomía, si bien mejora la duración de la estancia en la UCI y la duración de la ventilación mecánica, no ha tenido un impacto en la mortalidad en los países de ingresos altos42-44, pero puede tener un impacto significativo en un entorno con recursos limitados. Un subestudio planificado previamente de MOTIVATE-ICU explorará el momento oportuno, las complicaciones y los resultados en pacientes sometidos a traqueotomía en un país de bajos ingresos como Uganda, complementando los datos de los países de ingresos bajos y medianos de otros países africanos45,46.

Los puntos fuertes del presente estudio son su diseño prospectivo, su naturaleza integrada en el registro y su inclusión multicéntrica. Hay varias limitaciones potenciales de este estudio. Por ejemplo, si bien se hacen esfuerzos para garantizar la calidad de los datos y reducir los datos faltantes, la dependencia de la recopilación de datos electrónicos y la naturaleza prospectiva del estudio aún pueden encontrar desafíos en cuanto a la integridad y precisión de los datos en múltiples centros. Los hallazgos del estudio, especialmente aquellos relacionados con la estructura organizacional y los factores relacionados con los procesos, pueden ser específicos del contexto de los países de bajos ingresos y, por lo tanto, pueden no ser generalizables a entornos con diferentes sistemas de atención médica, recursos y capacidades de UCI. La encuesta transversal que evalúa la estructura organizativa de las UCI se basa en datos autoinformados, lo que puede introducir sesgos e imprecisiones.

Agradecimientos:

Agradecemos a todos los líderes del sitio y a los participantes de datos de cada sitio en cada uno de los hospitales participantes, así como a la red Critical Care Asia Africa por el apoyo y la participación en el éxito de este estudio.

Fondos:

El estudio contará con el apoyo del premio Wellcome, Colaboración para la investigación, implementación y capacitación en cuidados críticos en Asia y África (número de subvención: 224048/Z/21/Z).