Fatores modificáveis ​​para melhorar a terapia de ventilação na UTI (MOTIVATE-ICU)

Introdução:

Em países de baixa e média renda (PRMI), até dois terços das internações em UTI necessitam de ventilação mecânica invasiva (VMI), em comparação com metade das internações em UTI em todo o mundo1-3. Embora a VMI seja uma técnica de suporte de órgãos que salva vidas, ela também está associada a complicações como lesões pulmonares associadas ao ventilador e requer processos complexos de cuidado4. Apesar de serem mais jovens, os pacientes ventilados em países de baixa e média renda apresentam mortalidade 2 a 4 vezes maior do que os países de alta renda (PAR)5-8. Pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) em países de baixa e média renda enfrentam um risco ainda maior, 70% maior do que nos países de alta renda9.

Embora os países de alta renda tenham amplos dados sobre fatores modificáveis ​​e estratégias de melhoria que reduzem as complicações na UTI, os países de baixa e média renda podem enfrentar complicações evitáveis ​​associadas à VMI1,10-13. Complicações como lesão pulmonar induzida por ventilador e pneumonia relacionada levam não apenas a um excesso de mortes, mas também a internações mais longas na UTI e a custos crescentes14. Infelizmente, os dados sobre os determinantes de resultados desfavoráveis ​​entre pacientes ventilados em PRMBs permanecem escassos 12,15-17. A aplicação direta de estratégias de gestão baseadas em evidências dos países de alta renda aos países de baixa e média renda nem sempre é eficaz, como visto em vários ensaios africanos 18,19. Os países de baixa e média renda enfrentam desafios como falta de pessoal, treinamento limitado, infraestrutura insuficiente e diferentes características e comorbidades dos pacientes, todos potencialmente comprometendo a qualidade dos cuidados na UTI15,16,20,21.

Recentemente, a utilização de registos de cuidados intensivos para recolha de dados, incluindo cuidados aos pacientes, indicadores e resultados, expandiu-se tanto nos PAR como nos PBMR22-24. Isso agiliza a pesquisa e oferece benefícios de custo. O Uganda lançou o Registo de Cuidados Intensivos do Uganda (ICRU) para melhoria da qualidade e infra-estruturas de investigação. Este estudo incorporado ao registro visa identificar fatores modificáveis ​​​​que impactam os resultados para pacientes ventilados mecanicamente em PRMBs, aproveitando o pipeline de dados do ICRU. Nossa hipótese é que fatores organizacionais e específicos em nível de paciente podem ser identificados que contribuem para a mortalidade de pacientes ventilados na UTI em Uganda.

Métodos e Análise:

Design de estudo:

O estudo 'Fatores potencialmente modificáveis ​​para melhorar os resultados de pacientes ventilados mecanicamente em UTIs em um país de baixa renda' (MOTIVATE-ICU) é um estudo observacional prospectivo multicêntrico incorporado ao registro com dois componentes principais. O primeiro será um estudo prospectivo observacional multicêntrico incorporado ao registro com o objetivo de avaliar fatores relacionados ao paciente e ao processo. O segundo componente será uma pesquisa transversal para avaliar a estrutura organizacional das UTIs incluídas. Este protocolo de estudo foi registrado em Clinicaltrials.gov (número de registro: NCTXXXXXXX). Os resultados do estudo serão relatados de acordo com a Declaração de Fortalecimento do Relatório de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE)25.

Ambiente de estudo:

As UTIs serão definidas como áreas/unidades geograficamente designadas dentro de um hospital que fornece rotineiramente terapia de ventilação mecânica invasiva com monitoramento contínuo de sinais vitais [monitoramento eletrocardiográfico (ECG), frequência cardíaca/pulso, pressão arterial não invasiva (NIBP), saturação periférica de oxigênio ( SpO2)] e cuidados de enfermagem designados para cada leito da unidade, ou seja, pelo menos três pacientes por semana durante pelo menos 24 horas. Um estudo descritivo realizado em Uganda avaliando a capacidade da UTI antes da doença induzida pelo vírus Corona 2019 (COVID-19) revelou que, na época, havia 14 UTIs, sendo 12 funcionais20. No entanto, evidências anedóticas pós-COVID-19 mostram quase uma duplicação da capacidade das UTIs, com quase 25 UTIs funcionais até o momento. Todas as UTIs atualmente em funcionamento em Uganda serão elegíveis para participar (Tabela 1).

Participantes:

Pacientes com idade ≥ 15 anos internados nas UTIs do estudo durante o período do estudo e recebendo ventilação mecânica invasiva serão elegíveis para recrutamento. Os critérios de exclusão incluem extubações bem-sucedidas dentro de 24 horas após a intubação, internações para cuidados de fim de vida e/ou suporte paliativo em UTI, bem como pacientes transferidos de UTIs que não participaram do estudo 24 horas após o início da VM.

Resultados:

Resultados primários Os resultados primários serão mortalidade na UTI, tempo de internação na UTI (LOS) e duração da ventilação mecânica. As definições dos resultados estão detalhadas na Tabela 1.

Desfechos secundários Incluirão a duração do suporte de órgão não pulmonar, dias sem UTI, dias sem ventilador no dia 28, pneumonia associada ao ventilador (PAV), traqueobronquite, complicação pulmonar não infecciosa (suspeita do médico ou diagnóstico radiológico de derrame pleural , atelectasia ou pneumotórax), readmissão, extubações não planejadas. Os resultados relacionados à traqueostomia serão explorados como parte de um subestudo pré-planejado, incluindo tempo de traqueostomia, taxa de decanulação, falha de decanulação e complicações como infecção do estoma, sangramento grave, deslocamento e mau funcionamento do tubo.

Fatores associados (Tabela 2):

Fatores potencialmente associados a resultados entre pacientes ventilados mecanicamente serão analisados ​​como fatores 'não modificáveis' e fatores 'potencialmente modificáveis'. Os fatores não modificáveis ​​incluem fatores relacionados ao paciente, como idade, gravidade da doença no início da ventilação mecânica, comorbidades, internação médica versus cirúrgica e indicação de VMI (Tabela 2). Fatores potencialmente modificáveis ​​serão subcategorizados em fatores relacionados ao processo de cuidado, como metas da Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS), configurações iniciais do ventilador no dia 0, uso de despertar espontâneo diário e testes de respiração espontânea, uso de úlcera de estresse e trombose venosa profunda (TVP) profilaxia. A segunda subcategoria será a estrutura organizacional da UTI, como pessoal da UTI, proporção equipe-paciente, capacitação da equipe não médica, rodadas de equipes multidisciplinares e uso de protocolos e listas de verificação (detalhes sobre fatores associados no material suplementar, Tabela 2).

Coleção de dados:

Os procedimentos a seguir serão realizados para garantir a qualidade da coleta de dados Os dados do paciente serão inseridos diretamente via laptop ou tablet por meio da plataforma de registro de UTI baseada em nuvem (plataforma baseada em nuvem PROTECT) da ICRU atualmente em uso (Figura 1 ).

Variáveis ​​de interesse ao nível do paciente, incluindo idade, sexo, categorias diagnósticas, capacidade funcional antes da admissão hospitalar (Pontuação de Fragilidade Clínica), Índice de Comorbidade de Charlson, uso de VMI no Dia 1, Avaliação Sequencial da Função de Órgãos Modificada (mSOFA) e Pontuação de Terapia Intensiva Tropical (e-TropICS) serão pontuados. As variáveis ​​de interesse do nível da UTI incluíram tipo de UTI (médico-cirúrgica vs. especialidade), presença de programas de treinamento em cuidados intensivos, volumes de admissão na UTI no ano anterior, padrões de pessoal, características organizacionais e de processo; uma lista completa de possíveis covariáveis ​​está detalhada na Tabela 2.

Extrairemos dados coletados prospectivamente da plataforma ICRU, que contém variáveis ​​de dados centrais coletadas na admissão e variáveis ​​diárias coletadas durante a permanência na UTI.

Uma lista completa de variáveis ​​está detalhada em Materiais suplementares. A plataforma utiliza um modelo de dados comum e fornece dados em tempo real sobre casemix, recursos de gestão e resultados. As variáveis ​​do estudo MOTIVATE-ICU foram incorporadas à plataforma PROTECT para desenhar um estudo incorporado ao registro (Figura 1). Os seguintes procedimentos em nível de site serão seguidos:

Para garantir a padronização dos procedimentos do estudo, cada centro deverá ter um líder de centro e um responsável(is) de dados dedicado(s) pela coleta de dados durante o uso da plataforma de registro da UTI. Antes do início do recrutamento, cada líder do site e cada participante(s) de dados receberá treinamento.

Cada centro terá um líder responsável pela validação semanal dos episódios dos pacientes em termos de conclusão e qualidade dos dados.

Cada site contará com suporte de TI e participará de reuniões mensais como forma de tirar dúvidas e solucionar possíveis desafios relacionados à entrada de dados.

Para cada local, os dados sobre as características organizacionais e do processo de cuidado do hospital e da UTI serão coletados por meio de um questionário administrado por entrevistador do diretor da UTI e/ou da enfermeira responsável.

Seguir:

Dada a carga potencial de coleta de dados envolvida, o período de recrutamento de pacientes em cada UTI participante será de no mínimo três meses até um máximo de 6 meses, com um período máximo de acompanhamento de 28 dias para cada paciente recrutado. O período de acompanhamento para pacientes individuais terminará na alta da UTI.

Procedimentos para garantir a qualidade dos dados

Tamanho da amostra:

Nosso objetivo é incluir todos os pacientes consecutivos internados nas UTIs participantes, a fim de reduzir possíveis vieses de seleção e minimizar a variação temporal dos processos de atendimento. Com base em dados agregados (publicados e não publicados) de países de baixa e média renda, incluindo coortes de UTI de Uganda2,10,12,26-31, a mortalidade medida mais baixa entre os pacientes que receberam ventilação mecânica invasiva foi de aproximadamente 40%. Um total de 250 eventos (óbitos) permitiria avaliar pelo menos 25 variáveis ​​associadas em modelos multivariáveis. Portanto, inscreveremos pelo menos 625 pacientes recebendo ventilação mecânica invasiva que atendam aos critérios de elegibilidade.

Tratamento de dados ausentes:

Durante o período do estudo, todos os dados pertinentes aos objetivos do estudo serão obrigatórios para todas as UTIs do estudo. A plataforma de estudo sinalizará os dados faltantes ao coletor de dados em caso de incompletude. Cada líder do centro garantirá a validação dos pacientes inseridos e a integridade dos dados semanalmente para garantir que não haja dados faltantes. Este é um estudo prospectivo incorporado em registro, esperamos uma baixa porcentagem de dados faltantes pertinentes aos objetivos primários do estudo.

Análise estatística:

Descreveremos as características da UTI e dos pacientes usando estatísticas descritivas padrão e relataremos variáveis ​​contínuas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil de 25%-75%, IQR), conforme apropriado. Testaremos a associação univariada entre variáveis ​​elegíveis e resultados usando análise de variância, Kruskal-Wallis, teste t de Student, teste de Mann-Whitney, teste qui-quadrado e teste exato de Fisher, conforme apropriado.

Utilizando modelos de regressão logística multivariável multinível, investigaremos a associação entre fatores organizacionais e o desfecho primário ajustando-se às características dos pacientes. Um modelo de dois níveis será ajustado com efeitos fixos no nível do paciente no primeiro nível e efeitos fixos no nível da UTI no segundo nível, bem como um efeito aleatório específico da UTI. Iremos pré-especificar vários modelos para representar as dimensões dos pacientes e da organização da unidade. Em seguida, inseriremos variáveis ​​nos modelos se elas estiverem associadas a um resultado com valor P <0,20 na análise univariada. Não consideraremos variáveis ​​usadas para cálculo da pontuação do e-TropICS. Aplicaremos diversas variáveis ​​no modelo final, independentemente de sua significância estatística devido ao seu significado clínico, incluindo a presença de intensivista 24 horas por dia, 7 dias por semana, visitas multidisciplinares regulares e proporção enfermeiro/leito no modelo final. Além disso, realizaremos análises de subgrupos estratificando os pacientes de acordo com o tipo de internação (médica vs. cirúrgica) e os tercis do e-TropICS. Utilizaremos o critério de informação de Akaike, as razões de verossimilhança e os resíduos do modelo para escolher entre os modelos alternativos. Valores P bicaudais <0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Todas as análises estatísticas serão realizadas em R (//www.r-project.org) e SPSS 21 (IBM Corp., Armonk, NY). Um plano detalhado de análise estatística será disponibilizado online antes da conclusão do estudo e do bloqueio do banco de dados.

Ética e divulgação:

Aprovação ética e consentimento para participar Este estudo será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque (revisão Fortaleza, Brasil, outubro de 2013). A aprovação para a realização deste estudo será solicitada aos comitês de revisão ética e científica relevantes e às administrações hospitalares.

Obteremos consentimento diferido do representante legal dentro de 72 horas após o recrutamento para o estudo, uma vez que a maioria das admissões na UTI são admissões de emergência e o consentimento informado durante as primeiras 48 horas de admissão pode não ser possível. Além disso, sem exceção, os pacientes internados na UTI para suporte ventilatório não conseguem dar consentimento informado. As pessoas que podem assumir a função de representante legal de acordo com a Lei do Acordo de Tratamento Médico (WGBO) são: um representante predefinido, marido ou esposa, parceiro registrado ou outro parceiro de vida, pai ou filho, irmão ou irmã e, incidentalmente, um curador nomeado por um juiz. Para pacientes sem representante legal e que não possam dar consentimento informado durante a internação hospitalar, obteremos uma dispensa de consentimento. A experiência dos pacientes de UTI inscritos com consentimento diferido é principalmente positiva, como mostra o estudo NICE-SUGAR, no qual os participantes foram incluídos com consentimento diferido32. A maioria dos pacientes ficou satisfeita com a decisão tomada pelo representante (93%) e teria dado consentimento se solicitado (96%)33.

Será solicitado o consentimento oral de cada um dos diretores da UTI e/ou enfermeira responsável para conduzir a pesquisa administrada pelo entrevistador.

Disseminação:

Os resultados do estudo serão submetidos para publicação independentemente dos resultados após conclusão e análise. Tornaremos os resultados do estudo amplamente disponíveis, incluindo a divulgação através de conferências e revistas especializadas.

Compartilhamento de dados:

Os autores incentivam as partes interessadas a entrar em contato com o autor correspondente com solicitações de compartilhamento de dados, inclusive para acesso a dados adicionais não publicados. A ICRU faz parte de uma rede maior que nomeou um Comité de Acesso a Dados (DAC). Os dados selecionados podem ser compartilhados com terceiros para fins de pesquisa após aprovação por escrito do DAC.

Discussão e status do estudo:

O estudo incorporado ao registro MOTIVATE-ICU visa identificar fatores potencialmente modificáveis ​​associados aos resultados entre pacientes ventilados de forma invasiva em um país de baixa renda.

De acordo com o modelo Donabedian, a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde e a melhoria dos resultados de interesse assentam em três componentes; a estrutura, processos de cuidado e resultados.34 Vários estudos de HICs sobre a estrutura organizacional da UTI, pacotes de cuidados e protocolos mostraram impacto significativo na redução da mortalidade, duração da ventilação e tempo de internação na UTI; embora com algumas inconsistências em alguns aspectos.6,11,35-37 Com base no que sabemos atualmente do estudo ORCHESTRA realizado no Brasil, um país de renda média alta (PRMA), fatores organizacionais, incluindo a implementação de protocolos, são os principais alvos para melhorar os resultados e a eficiência da UTI38,39. Existem dados consideráveis ​​que descrevem a configuração estrutural física e o pessoal das UCI nos PRMB20,26,40,41, mas estão disponíveis dados limitados sobre características organizacionais e processos de cuidados, e o seu impacto nos resultados em locais de rendimentos mais baixos, como o Uganda.

A implementação direta de processos de cuidados baseados em evidências em contextos de rendimentos mais elevados pode não produzir necessariamente resultados semelhantes quando implementado em contextos com poucos recursos. Por exemplo, dois estudos africanos que implementaram a fluidoterapia de acordo com os protocolos utilizados nos PAR revelaram mais danos do que benefícios tanto em adultos gravemente doentes como em populações pediátricas18,19. Para outros processos, a implementação nos países de baixa e média renda melhorou consistentemente, mas os resultados continuam atrasados ​​quando comparados aos países de alta renda, provavelmente afetados por uma série de fatores. Por exemplo, o uso de ventilação mecânica protetora em pacientes sem SDRA mostrou-se comparável entre MICs e HICS durante os primeiros dias de ventilação, mas com uma grande diferença na mortalidade na UTI14. O mesmo foi observado para a ventilação em pacientes com SDRA, embora com pequena diferença na implementação da ventilação protetora1,6.

Uma das principais intervenções potenciais que provavelmente mostrarão impacto em locais com poucos recursos em comparação com os países de alta renda é a colocação e o momento da traqueostomia. O momento da traqueostomia, embora melhore o tempo de internação na UTI e a duração da ventilação mecânica, não teve impacto na mortalidade nos PAR42-44, mas pode ter um impacto significativo em um ambiente com recursos limitados. Um subestudo pré-planeado do MOTIVATE-ICU explorará o momento, as complicações e os resultados em pacientes submetidos à traqueostomia num país de baixa renda como Uganda, complementando os dados dos PRMBs de outros países africanos45,46.

Os pontos fortes do estudo atual são seu desenho prospectivo, natureza incorporada ao registro e inclusão multicêntrica. Existem várias limitações potenciais deste estudo. Por exemplo, embora sejam feitos esforços para garantir a qualidade dos dados e reduzir a falta de dados, a dependência da recolha electrónica de dados e a natureza prospectiva do estudo podem ainda encontrar desafios com a integralidade e precisão dos dados em vários centros. As conclusões do estudo, especialmente as relacionadas com a estrutura organizacional e os factores relacionados com os processos, podem ser específicas do contexto dos países de baixo rendimento e, portanto, podem não ser generalizáveis ​​para locais com diferentes sistemas de saúde, recursos e capacidades de UCI. A pesquisa transversal que avalia a estrutura organizacional das UTIs baseia-se em dados autorreferidos, o que pode introduzir vieses e imprecisões.

Reconhecimentos:

Agradecemos a todos os líderes dos centros e fornecedores de dados de cada centro em cada um dos hospitais participantes, bem como à rede Critical Care Asia Africa pelo apoio e envolvimento no sucesso deste estudo.

Financiamento:

O estudo será apoiado pelo prêmio Wellcome, Colaboração para Pesquisa, Implementação e Treinamento em Cuidados Críticos na Ásia e na África (número de concessão: 224048/Z/21/Z).