MODIFIKOVANÉ FAKTORY pro zlepšení ventilační terapie na JIP (MOTIVATE-ICU)

Úvod:

V zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC) až dvě třetiny přijetí na JIP vyžadují invazivní mechanickou ventilaci (IMV), ve srovnání s polovinou přijetí na JIP celosvětově1-3. Ačkoli je IMV život zachraňující technika podpory orgánů, je také spojena s komplikacemi, jako je poranění plic související s ventilátorem, a vyžaduje složité procesy péče4. Přestože jsou ventilovaní pacienti v zemích s nízkými příjmy mladší, mají 2–4krát vyšší mortalitu než v zemích s vysokými příjmy (HIC)5–8. Pacienti se syndromem akutní respirační tísně (ARDS) v LMIC čelí ještě většímu riziku, o 70 % vyšším než v HIC9.

Zatímco HIC mají dostatek údajů o modifikovatelných faktorech a strategiích zlepšování, které omezují komplikace na JIP, LMIC mohou čelit komplikacím spojeným s IMV1,10-13. Komplikace, jako je poškození plic způsobené ventilátorem a související zápal plic, vedou nejen k nadměrnému počtu úmrtí, ale také k delším pobytům na JIP a zvyšujícím se nákladům14. Bohužel, údaje o determinantech špatného výsledku u ventilovaných pacientů v LMIC zůstávají vzácné 12,15-17. Přímá aplikace strategií řízení založených na důkazech HIC na LMIC není vždy účinná, jak bylo vidět v několika afrických studiích 18,19. LMIC se potýkají s problémy, jako je nedostatek zaměstnanců, omezená odborná příprava, nedostatečná infrastruktura a různé charakteristiky pacientů a komorbidity, což vše potenciálně ohrožuje kvalitu péče na JIP15,16,20,21.

V poslední době se používání registrů kritické péče pro sběr dat, včetně péče o pacienty, ukazatelů a výsledků, rozšířilo jak v HIC, tak v zemích s nízkými a středními příjmy22–24. To zjednodušuje výzkum a nabízí nákladové výhody. Uganda spustila registr intenzivní péče Ugandy (ICRU) pro zlepšování kvality a výzkumnou infrastrukturu. Tato studie začleněná do registru si klade za cíl identifikovat modifikovatelné faktory ovlivňující výsledky u mechanicky ventilovaných pacientů v LMIC s využitím datového kanálu ICRU. Předpokládáme, že lze identifikovat specifické faktory na úrovni pacienta a organizační faktory, které přispívají k úmrtnosti ventilovaných pacientů na JIP v Ugandě.

Metody a analýza:

Studovat design:

Studie „Potenciálně modifikovatelné faktory ke zlepšení výsledků mechanicky ventilovaných pacientů na JIP v zemi s nízkými příjmy“ (MOTIVATE-ICU) je prospektivní multicentrická observační studie se dvěma hlavními složkami. První bude prospektivní observační multicentrická studie začleněná do registru zaměřená na posouzení faktorů souvisejících s pacientem a procesem. Druhou složkou bude průřezový průzkum k posouzení organizační struktury zahrnutých JIP. Tento protokol studie byl registrován na Clinicaltrials.gov (registrační číslo: NCTXXXXXXX). Výsledky studie budou hlášeny v souladu s prohlášením Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)25.

Studijní nastavení:

JIP budou definovány jako geograficky vymezená oblast/jednotka v nemocnici, která rutinně poskytuje invazivní mechanickou ventilační terapii s nepřetržitým monitorováním životních funkcí [elektrokardiografické (EKG) monitorování, srdeční/pulsová frekvence, neinvazivní krevní tlak (NIBP), saturace periferním kyslíkem ( SpO2)] a určenou ošetřovatelskou péči pro každé lůžko na jednotce, tj. minimálně tři pacienty týdně po dobu minimálně 24 hodin. Popisná studie provedená v Ugandě hodnotící kapacitu JIP před onemocněním vyvolaným Corona virem 2019 (COVID-19) odhalila, že v té době existovalo 14 JIP, z nichž 12 bylo funkčních20. Po COVID-19 však neoficiální důkazy ukazují téměř zdvojnásobení kapacity JIP s téměř 25 funkčními JIP k dnešnímu dni. Všechny JIP aktuálně fungující v Ugandě budou způsobilé k účasti (eTabulka 1).

Účastníci:

Pacienti ve věku ≥ 15 let přijatí do studie JIP během období studie a podstupující invazivní mechanickou ventilaci budou způsobilí pro nábor. Kritéria vyloučení zahrnují úspěšné extubace do 24 hodin od intubace, přijetí do péče na konci života a/nebo paliativní podporu na JIP, stejně jako pacienty převedené z JIP, kteří se studie neúčastnili 24 hodin po zahájení MV.

výsledky:

Primární výsledky Primárními výsledky budou mortalita na JIP, délka pobytu na JIP (LOS) a délka mechanické ventilace. Definice výsledků jsou podrobně uvedeny v tabulce 1.

Sekundární výsledky Tyto budou zahrnovat trvání nepulmonální orgánové podpory, dny bez JIP, dny bez ventilátoru 28. den, ventilátorová pneumonie (VAP), tracheobronchitida, neinfekční plicní komplikace (podezření lékaře nebo radiologická diagnóza pleurálního výpotku , atelektáza nebo pneumotorax), readmise, neplánované extubace. Výsledky související s tracheostomií budou prozkoumány jako součást předem plánované dílčí studie, včetně načasování tracheostomie, rychlosti dekanylace, selhání dekanylace a komplikací, jako je infekce stomie, velké krvácení, dislokace trubice a porucha.

Související faktory (tabulka 2):

Faktory potenciálně spojené s výsledky u mechanicky ventilovaných pacientů budou analyzovány jako „nemodifikovatelné“ faktory a „potenciálně modifikovatelné“ faktory. Mezi nemodifikovatelné faktory patří faktory související s pacientem, jako je věk, závažnost onemocnění při zahájení umělé ventilace, komorbidity, lékařský vs. chirurgický příjem a indikace k IMV (tabulka 2). Potenciálně modifikovatelné faktory budou rozděleny do podkategorií na faktory související s procesem péče, jako jsou cíle Richmondovy agitační sedace (RASS), počáteční nastavení ventilátoru v den 0, použití denního spontánního probouzení a pokusů se spontánním dýcháním, použití stresového vředu a hluboké žilní trombózy (DVT). profylaxe. Druhou podkategorií bude organizační struktura JIP, jako je personální obsazení JIP, poměry mezi zaměstnanci a pacienty, zplnomocnění nelékařského personálu, multidisciplinární týmová kola a používání protokolů a kontrolních seznamů (Podrobnosti o souvisejících faktorech v doplňkovém materiálu Tabulka 2).

Sběr dat:

Pro zajištění kvality sběru dat budou provedeny následující postupy Údaje na úrovni pacienta budou zadávány přímo prostřednictvím notebooku nebo tabletu prostřednictvím cloudové platformy registru ICU (PROTECT cloud-based platform) aktuálně používaného ICRU (obrázek 1 ).

Zájmové proměnné na úrovni pacienta včetně věku, pohlaví, diagnostických kategorií, funkční kapacity před přijetím do nemocnice (klinické skóre slabosti), Charlsonův index komorbidity, použití IMV v den 1, modifikované sekvenční hodnocení funkce orgánů (mSOFA) a skóre tropické intenzivní péče (e-TropICS) bude bodováno. Zájmové proměnné na úrovni JIP zahrnovaly typ JIP (lékařsko-chirurgická vs. specializace), přítomnost školicích programů v intenzivní péči, objemy přijetí na JIP v předchozím roce, personální vzorce, organizační a procesní charakteristiky; úplný seznam potenciálních kovariát je podrobně uveden v tabulce 2.

Budeme extrahovat prospektivně shromážděná data z platformy ICRU, která má jak základní datové proměnné shromažďované při přijetí, tak denní proměnné shromažďované během pobytu na JIP.

Kompletní seznam proměnných je podrobně uveden v doplňkových materiálech. Platforma využívá společný datový model a poskytuje data v reálném čase o casemixu, funkcích správy a výsledcích. Proměnné studie MOTIVATE-ICU byly začleněny do platformy PROTECT za účelem navržení studie začleněné do registru (obrázek 1). Budou dodržovány následující postupy na úrovni webu:

Aby byla zajištěna standardizace postupů studie, každé pracoviště musí mít vedoucího pracoviště a vyhrazeného účastníka(y) údajů odpovědného za sběr dat během používání platformy registru JIP. Před zahájením náboru absolvuje školení každý vedoucí webu a žadatel(é) o data.

Každé pracoviště bude mít vedoucího pracoviště odpovědného za týdenní ověřování epizod pacientů z hlediska dokončení a kvality dat.

Každé pracoviště bude mít podporu IT a bude se účastnit měsíčních schůzek jako prostředku k rozptýlení pochybností a řešení potenciálních problémů souvisejících se zadáváním dat.

Pro každé pracoviště budou shromážděny údaje o charakteristikách organizace a procesu péče v nemocnici a na JIP prostřednictvím dotazníku administrovaného tazatelem od ředitele JIP a/nebo odpovědné sestry.

Následovat:

Vzhledem k potenciální zátěži související se sběrem dat bude období náboru pacientů na každé zúčastněné JIP minimálně tři měsíce až maximálně 6 měsíců, s maximální dobou sledování 28 dní pro každého přijatého pacienta. Sledovací období pro jednotlivé pacienty skončí propuštěním z JIP.

Postupy pro zajištění kvality dat

Velikost vzorku:

Naším cílem je zahrnout všechny po sobě jdoucí pacienty přijaté na zúčastněné JIP, abychom snížili potenciální výběrové zkreslení a minimalizovali časové variace procesů péče. Na základě agregovaných dat (publikovaných i nepublikovaných) z LMIC včetně kohort na JIP v Ugandě2,10,12,26-31 byla nejnižší naměřená mortalita u pacientů léčených invazivní mechanickou ventilací přibližně 40 %. Celkem 250 událostí (úmrtí) by nám umožnilo vyhodnotit alespoň 25 souvisejících proměnných v modelech s více proměnnými. Zařadíme proto minimálně 625 pacientů podstupujících invazivní mechanickou ventilaci, kteří splňují kritéria způsobilosti.

Manipulace s chybějícími údaji:

Během období studie budou všechna data související s cíli studie vyžadována pro všechny JIP studie. Studijní platforma označí chybějící data sběrači dat v případě neúplnosti. Každý vedoucí pracoviště zajistí ověření zadaných pacientů a úplnost dat týdně, aby se zajistilo, že žádná data nebudou chybět. Jedná se o prospektivní studii založenou na registru, očekáváme nízké procento chybějících dat souvisejících s primárními cíli studie.

Statistická analýza:

Popíšeme charakteristiky JIP a pacienta pomocí standardní popisné statistiky a podle potřeby uvedeme spojité proměnné jako průměr ± standardní odchylka nebo medián (25%-75% interkvartilní rozsah, IQR). Budeme testovat jednorozměrné spojení mezi vhodnými proměnnými a výsledky pomocí analýzy rozptylu, Kruskal-Wallisova, Studentova t testu, Mann-Whitneyho testu, chí-kvadrát testu a Fisherova exaktního testu, podle potřeby.

Pomocí víceúrovňových vícerozměrných logistických regresních modelů budeme zkoumat souvislost mezi organizačními faktory a primárním výsledkem přizpůsobením charakteristik pacientů. Dvouúrovňový model bude vyhovovat s fixními efekty na úrovni pacienta na první úrovni a fixními efekty na úrovni JIP na druhé úrovni, stejně jako náhodným efektem specifickým pro JIP. Předem specifikujeme několik modelů, které budou reprezentovat pacienty a dimenze organizace jednotky. Poté do modelů vložíme proměnné, pokud jsou spojeny s výsledkem s hodnotou P < 0,20 na jednorozměrné analýze. Nebudeme uvažovat proměnné použité pro výpočet skóre e-TropICS. Do výsledného modelu aplikujeme několik proměnných bez ohledu na jejich statistickou významnost vzhledem k jejich klinické významnosti, včetně přítomnosti 24/7 intenzivisty, pravidelných multidisciplinárních kol a poměru sestra/lůžko ve výsledném modelu. Kromě toho provedeme podskupinové analýzy stratifikující pacienty podle typu přijetí (lékařské vs. chirurgické) a tertilů e-TropICS. K výběru z alternativních modelů použijeme informační kritérium Akaike, pravděpodobnostní poměry a rezidua modelu. Dvoustranné P-hodnoty <0,05 byly považovány za statisticky významné. Všechny statistické analýzy budou provedeny v R (http://www.r-project.org) a SPSS 21 (IBM Corp., Armonk, NY). Podrobný plán statistické analýzy bude zpřístupněn online před dokončením studie a uzamčením databáze.

Etika a šíření:

Etické schválení a souhlas s účastí Tato studie bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace (revize Fortaleza, Brazílie, říjen 2013). Schválení k provedení této studie bude požadováno od příslušných etických a vědeckých kontrolních výborů a od správy nemocnic.

Od zákonného zástupce získáme odložený souhlas do 72 hodin od přijetí do studie, protože většina přijetí na JIP je urgentní příjem a informovaný souhlas během prvních 48 hodin přijetí nemusí být možný. Navíc, bez výjimky, pacienti přijatí na JIP za účelem podpory ventilátoru nejsou schopni dát informovaný souhlas. Osoby, které mohou zastávat roli zákonného zástupce v souladu se zákonem o lékařském ošetření (WGBO), jsou: předem určený zástupce, manžel nebo manželka, registrovaný partner nebo jiný životní partner, rodič nebo dítě, bratr nebo sestra a případně kurátor jmenovaný soudcem. U pacientů, kteří nemají zákonného zástupce a nejsou schopni poskytnout informovaný souhlas během pobytu v nemocnici, zajistíme zřeknutí se souhlasu. Zkušenosti pacientů na JIP zařazených na základě odloženého souhlasu jsou převážně pozitivní, jak ukazuje studie NICE-SUGAR, do které byli účastníci zahrnuti pomocí odloženého souhlasu32. Většina pacientů byla spokojena s rozhodnutím učiněným zástupcem (93 %) a na požádání by souhlas udělili (96 %)33.

K provedení průzkumu vedeného tazatelem bude vyžadován ústní souhlas každého z ředitelů JIP a/nebo odpovědné sestry.

Šíření:

Výsledky studie budou předloženy k publikaci bez ohledu na výsledky po dokončení a analýze. Výsledky studie zpřístupníme široké veřejnosti, včetně šíření prostřednictvím konferencí a recenzovaných časopisů.

Sdílení dat:

Autoři vyzývají zainteresované strany, aby kontaktovaly příslušného autora s žádostí o sdílení dat, včetně přístupu k dalším nepublikovaným datům. ICRU je součástí větší sítě, která jmenovala Výbor pro přístup k datům (DAC). Spravovaná data mohou být sdílena s třetími stranami pro výzkumné účely po písemném souhlasu DAC.

Stav diskuse a studie:

Studie založená na registru MOTIVATE-ICU má za cíl identifikovat potenciálně modifikovatelné faktory spojené s výsledky u invazivně ventilovaných pacientů v zemi s nízkými příjmy.

Podle donabedovského modelu spočívá zlepšování kvality zdravotní péče a zlepšování výsledků zájmu na třech složkách; struktura, procesy péče a výsledky.34 Různé studie od HIC o organizační struktuře JIP, balíčcích péče a protokolech prokázaly významný vliv na snížení mortality, délky ventilace a délky pobytu na JIP; i když s určitými nesrovnalostmi v některých aspektech.6,11,35-37 Na základě toho, co v současné době víme ze studie ORCHESTRA provedené v Brazílii, zemi s vyšším středním příjmem (UMIC), jsou organizační faktory včetně implementace protokolu klíčovými cíli pro zlepšení výsledků a efektivity JIP38,39. Existuje značné množství údajů popisujících fyzické strukturální uspořádání a personální obsazení JIP v zemích s nízkými příjmy20,26,40,41, ale o organizačních prvcích a procesech péče a jejich dopadu na výsledky v prostředích s nižšími příjmy, jako je Uganda, jsou k dispozici omezené údaje.

Přímá implementace pečovatelských procesů založených na důkazech z prostředí s vyšším příjmem nemusí nutně přinést podobné výsledky, jsou-li implementovány v prostředí s nedostatkem zdrojů. Například dvě africké studie, které zavedly tekutinovou terapii podle protokolů používaných u HIC, odhalily více škod než přínosů jak u kriticky nemocných dospělých, tak u pediatrické populace18,19. U ostatních procesů se implementace v zemích s nízkými a středními příjmy soustavně zlepšovala, ale výsledky ve srovnání s HIC stále zaostávají, pravděpodobně ovlivněné množstvím faktorů. Například se ukázalo, že použití ochranné mechanické ventilace u pacientů bez ARDS je srovnatelné mezi MIC a HICS během prvních dnů ventilace, ale s velkým rozdílem v mortalitě na JIP14. Totéž bylo pozorováno u ventilace u pacientů s ARDS, i když s malým rozdílem v provádění ochranné ventilace1,6.

Jedním z klíčových potenciálních intervencí, které pravděpodobně budou mít dopad v prostředí s nízkými zdroji ve srovnání s HIC, je umístění a načasování tracheostomie. Načasování tracheostomie při zlepšení délky pobytu na JIP a trvání mechanické ventilace nemělo vliv na mortalitu u HIC42–44, ale může mít významný dopad v prostředí s omezenými zdroji. Předem plánovaná dílčí studie MOTIVATE-ICU prozkoumá načasování, komplikace a výsledky u pacientů podstupujících tracheostomii v zemi s nízkými příjmy, jako je Uganda, a doplní údaje z LMIC z jiných afrických zemí45,46.

Silnými stránkami současné studie jsou její prospektivní design, povaha začleněná do registru a multicentrické začlenění. Tato studie má několik potenciálních omezení. Například, zatímco je vyvíjeno úsilí o zajištění kvality dat a snížení chybějících dat, spoléhání se na elektronický sběr dat a perspektivní povaha studie mohou stále narážet na problémy s úplností a přesností dat napříč více středisky. Zjištění studie, zejména ta, která se týkají organizační struktury a faktorů souvisejících s procesy, mohou být specifická pro kontext zemí s nízkými příjmy, a proto nemusí být zobecnitelná na prostředí s různými systémy zdravotní péče, zdroji a schopnostmi JIP. Průřezový průzkum posuzující organizační strukturu JIP se opírá o data vykazovaná samotnými osobami, což může zavádět zkreslení a nepřesnosti.

Poděkování:

Děkujeme všem vedoucím a účastníkům dat z každého pracoviště v každé ze zúčastněných nemocnic a také síti Critical Care Asia Africa za podporu a zapojení do úspěchu této studie.

Financování:

Studie bude podpořena cenou Wellcome, Collaboration for Research, Implementation and Training in Critical Care in Asia and Africa (Grant number: 224048/Z/21/Z).