Prédiction du développement de la dysphagie liée aux radiations à l'aide d'un modèle échographique en deux étapes (R-2D-2) (R-2D-2)

La radiothérapie pour les cancers de la tête et du cou augmente le risque de troubles de la déglutition (TS), qui peuvent avoir de graves conséquences sur la nutrition, la qualité de vie et la santé en général.

Les stratégies d'intervention précoce pourraient grandement en bénéficier, soulignant l'importance des évaluations offrant un aperçu du pronostic des patients, identifiant les structures spécifiques nécessitant une intervention et permettant une approche de rééducation ciblée.

Cependant l’examen clinique manque de précision. Les examens complémentaires, comme la vidéofluoroscopie ou l'évaluation endoscopique par fibre optique de la déglutition (FEES), sont irradiants ou invasifs, consomment de nombreuses ressources et sont difficilement accessibles. De plus, leurs valeurs pronostiques ne sont pas connues.

Dans ce contexte, l’imagerie échographique suscite un intérêt croissant pour évaluer les troubles de la déglutition. Reconnue pour son caractère non invasif et sa capacité à s'affranchir des contraintes conventionnelles, l'échographie est prometteuse dans l'intégration de l'évaluation morphologique et dynamique des structures liées à la déglutition. Cette approche, permettant une analyse à la fois qualitative et quantitative de plusieurs structures, améliorerait la précision du ciblage des structures à réhabiliter.

Les chercheurs entendent créer un modèle prédictif échographique pour anticiper le risque de développer des troubles de la déglutition lors d’une radiothérapie des cancers de la tête et du cou.

Hypothèse : Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'une ou plusieurs variables échographiques sont indépendamment associées au développement de troubles de la déglutition et à l'aggravation de l'état nutritionnel pendant le traitement de radiothérapie pour le cancer de la tête et du cou.

Objectifs Objectif principal : L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la capacité prédictive des différents marqueurs échographiques du VADS sur l'incidence des TD lors d'un traitement de radiothérapie pour CTC.

Objectifs secondaires :

Dans une population de patients traités par radiothérapie pour CTC :

• Évaluer la fiabilité des mesures échographiques ;
• Évaluer la faisabilité des mesures échographiques ;
• Évaluer la capacité prédictive de l'évolution des marqueurs échographiques après 1 et 2 semaines de radiothérapie sur l'incidence des TD ;
• Déterminer si les marqueurs échographiques associés à l'apparition de la TD améliorent un modèle prédictif incluant des prédicteurs connus ;
• Évaluer l'association entre les marqueurs échographiques et l'incidence de la dénutrition ;
• Évaluer la capacité prédictive de l'évolution des marqueurs échographiques après 1 et 2 semaines de radiothérapie sur l'incidence de la dénutrition ;
• Évaluer l'association entre les marqueurs échographiques et la qualité de vie par rapport à la TD.

Étudier le design :

Une étude prospective et observationnelle monocentrique sera réalisée conformément aux normes éthiques de la Déclaration d'Helsinki et sera rapportée conformément aux normes de reporting transparent d'un modèle de prédiction multivariable pour les lignes directrices de pronostic ou de diagnostic individuel (TRIPOD).

Population :

Cent vingt-quatre patients ambulatoires débutant un traitement de radiothérapie pour un cancer de la tête et du cou seront inscrits aux services de radiothérapie de l'hôpital Forcilles, pendant une période de dix-huit mois. Tous les patients consécutifs seront dépistés à l'admission et seront inclus s'ils satisfont aux critères d'éligibilité. Tous les patients donneront leur consentement oral pour participer, conformément aux lois françaises sur la recherche clinique. La participation du patient sera équivalente à la durée de son traitement de radiothérapie. Le temps supplémentaire maximum nécessaire aux interventions de recherche est de 40 minutes.

Collecte des données : Les données seront enregistrées à l'aide d'un formulaire de rapport de cas en ligne (Datacapt). Les données démographiques, les comorbidités, les antécédents médicaux et chirurgicaux seront enregistrés à l'inclusion. Les mesures cliniques, vidéoflyoroscopie et échographique seront également enregistrées. Un suivi sur site est prévu chaque mois.

L'échographie sera réalisée dans un premier temps, aux septième et quatorzième jours de radiothérapie, précédant toujours les autres évaluations de la déglutition.

Examen échographique :

L'échographie sera réalisée à l'aide d'un appareil à ultrasons Sonosite E2 Expert (Digital Color Doppler Ultrasound System ; Sonoscape Medical Corp. Chine) avec une sonde linéaire 7-10 MHz et une sonde 3-5 MHz. Des informations détaillées sur la procédure échographique sont décrites dans le protocole de recherche. L'échographie sera réalisée avec les patients en position presque couchée (30 °).

Pour évaluer la valeur de la variation de ces examens au cours de la radiothérapie comme facteur prédictif, un total de trois échographies seront réalisées avant le premier traitement de radiothérapie et après sept et quatorze jours. Les échographistes ne connaîtront pas l'état de tous les patients et les examens antérieurs.

L'évaluation échographique portera sur les mouvements ou la morphologie de structures telles que la langue, les mouvements laryngés ou les muscles suprahyoïdiens.

Afin d'évaluer la fiabilité inter-examinateurs, et uniquement lors de la première évaluation échographique, les tests seront réalisés par deux opérateurs différents sur un échantillon consécutif de patients. Pour limiter la durée de l'examen pour chaque patient, les enquêteurs utiliseront un autre échantillon consécutif de patients pour la fiabilité intra-examinateur. Pour les patients composant les échantillons utilisés pour l'évaluation de la fiabilité, seuls 10' supplémentaires seront ajoutés.

Évaluation clinique Tous les patients subiront une évaluation clinique hebdomadaire standardisée menée par un orthophoniste. Cette évaluation comprendra une évaluation analytique de diverses structures (mouvement et force de la langue, mouvement du larynx, etc.) et des tests de déglutition suite au test de déglutition volume-viscosité.

Vidéofluoroscopie :

Le VFSS est une procédure radiographique offrant une vue dynamique de la fonction buccale, pharyngée et supérieure de l'œsophage pendant la déglutition. Le radiologue et l'orthophoniste collaborent pour réaliser ces évaluations. Les aliments et les liquides mélangés au baryum facilitent la visibilité par vidéofluoroscopie. L'examinateur doit évaluer la plus large gamme d'options d'alimentation du patient, en commençant par la quantité et la texture les plus sûres. Le VFSS évalue les caractéristiques de la déglutition, les schémas de mouvement du bolus, l'initiation, le reflux nasopharyngé, la clairance pharyngée, la pénétration laryngée et l'aspiration. À tout moment, les examinateurs peuvent interrompre l'évaluation s'ils la jugent nuisible, en indiquant les raisons. En cas de pénétration ou d'aspiration, l'orthophoniste utilise « l'échelle de pénétration-aspiration ».

Plan statistique :

L'étude vise à évaluer la valeur pronostique de l'échographie de déglutition pour prédire la survenue de troubles de la déglutition (TD) pendant la radiothérapie pour le traitement CTC. L'événement envisagé est le développement des TD entre l'inclusion des patients et la fin de la radiothérapie. L'analyse consiste à étudier la relation entre les variables et l'apparition de TD. Les variables quantitatives dans les modèles multivariés seront étudiées à l'aide de splines cubiques restreintes et de méthodes polynomiales fractionnaires pour une évaluation précise.

La sélection des variables pour le modèle prédictif TD comprend le test des valeurs pronostiques des variables échographiques et des variables d'ajustement via des modèles de Cox univariés. Les variables significatives (p ≤ 0,10) ou celles dont l'impact pronostique est connu seront incluses dans un modèle de Cox multivarié. L'étalonnage, la discrimination et la validation interne du modèle seront évalués à l'aide du c-index, de l'étalonnage graphique à 30 jours et de la méthode bootstrap.

L'estimation des délais d'apparition de la TD utilisera la méthode de Kaplan-Meier, comparant les courbes de survie entre les groupes définis par des seuils variables échographiques avec le test du log-rank. Un score pronostique sera construit à partir des résultats d'un modèle multivarié, catégorisant les patients en groupes à faible risque, à risque intermédiaire et à haut risque. Les seuils de catégorisation seront déterminés à l'aide de la méthode de Cox.

Le traitement des données manquantes implique soit la suppression des observations comportant des données manquantes, soit l'utilisation de méthodes d'imputation de données en fonction de l'origine et du type de données manquantes. L'évaluation de la reproductibilité des mesures échographiques comprend des évaluations inter-opérateurs et intra-opérateurs. Pour évaluer la reproductibilité inter-opérateur, les mesures de deux opérateurs différents seront comparées, tandis que la reproductibilité intra-opérateur sera évaluée à partir de mesures effectuées par le même opérateur à 30 minutes d'intervalle. Une taille d'échantillon de 40 patients est jugée nécessaire pour l'évaluation de la reproductibilité basée sur la méthodologie de Walter et al.

Les tests seront effectués à un niveau de signification de 5 %. Des intervalles de confiance de 95 % seront fournis pour chaque estimation.

Les calculs seront effectués à l'aide des logiciels SPSS v21 IBM et R (version 3.6.1, www.R-project.org).

Calcul de la taille de l'échantillon :

Selon les recommandations de Harrell sur la construction de modèles multivariés, un maximum de 1 variable pour 10 événements devrait être inclus. Les enquêteurs estiment l'incidence des troubles de la déglutition dans notre population de patients à 45 % selon la littérature. Les enquêteurs visent à inclure un maximum de 5 variables dans le modèle multivarié, soit 112 patients requis.

Parmi la population de patients éligibles, compte tenu d'un taux de perte de vue de 10 %, il est nécessaire d'inclure 124 patients.