Pneumopathie chez les patients âgés atteints d'un cancer du poumon après radiothérapie (POLCAR)

La présente étude prospective examine si les résultats de l'essai prospectif précédent peuvent être généralisés aux patients âgés de ≥ 65 ans. Son objectif principal est l'identification du score seuil optimal pour diagnostiquer correctement la pneumopathie et la distinguer des autres maladies pulmonaires chez les patients âgés irradiés pour un cancer du poumon. De plus, la valeur diagnostique d'une augmentation des points de notation par rapport aux scores de base est évaluée. Cette étude est une condition préalable au développement d'une application mobile, qui pourra être utilisée par les patients à domicile pour évaluer leurs symptômes éventuellement liés à une pneumopathie. Ces informations contribueront à décider si une pneumopathie est possible ou probable et si une action (par ex. consulter un pneumologue ou visiter un hôpital) est obligatoire.

L'objectif principal de cet essai est d'établir les caractéristiques de performance et de développer un algorithme de décision d'un nouveau système de notation basé sur les symptômes en ce qui concerne l'identification des patients âgés développant une pneumopathie après radiothérapie pour un cancer du poumon. Pour évaluer les caractéristiques de performance du système de notation basé sur les symptômes pour la détection de la pneumopathie radique chez les patients âgés atteints d'un cancer du poumon, la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) est utilisée pour montrer le lien entre la sensibilité et la spécificité pour chaque seuil possible de notation. système et de sélectionner le point de notation optimal pour la détection de la pneumopathie radique. L'aire sous la courbe ROC (AUC) est calculée pour évaluer la capacité diagnostique du système de notation. Les objectifs secondaires incluent la satisfaction des patients à l'égard du système de notation basé sur les symptômes (questionnaire-symptôme, version papier), évalué à la fin de la radiothérapie.

En cas de suspicion de pneumopathie, les patients subissent des tests de la fonction pulmonaire. Le diagnostic suspecté de pneumopathie est considéré comme fondé en cas de diminution du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) et de la capacité de diffusion du poumon pour le monoxyde de carbone (DLCO) à moins de 75 % par rapport aux valeurs de base. Dans cette situation, les patients reçoivent une radiographie pulmonaire (qui peut être complétée par une tomodensitométrie) conformément aux procédures standards en vigueur dans le centre participant correspondant. La pneumopathie radique est considérée comme confirmée si des opacités confinées aux champs d'irradiation sont observées sur la radiographie pulmonaire et/ou des opacités en verre dépoli (focales ou nodulaires), une consolidation ou les deux sont observées sur la tomodensitométrie [19, 20]. Si le diagnostic de pneumopathie radique symptomatique (grade ≥2) a été confirmé, les patients reçoivent une intervention médicale. La grande majorité des patients reçoivent de la prednisolone, considérée comme le pilier du traitement de la pneumopathie radique. Si la pneumopathie n'est pas confirmée et que les symptômes sont causés par d'autres (par ex. maladie sous-jacente), les patients reçoivent un traitement pour cette situation.

Le score total basé sur les symptômes est corrélé à la pneumopathie (oui vs non). A la fin de la radiothérapie, les patients sont invités à remplir un questionnaire concernant leur satisfaction vis-à-vis du score. En cas de taux d'insatisfaction > 20 %, le score doit être modifié avant de pouvoir être utilisé dans des études futures. En cas de taux d'insatisfaction > 40 %, le système de notation basé sur les symptômes sera considéré comme inutile.

Sur la base des calculs de la taille des échantillons, 59 sujets (18 avec pneumopathie radique et 41 sans pneumopathie radique) sont requis dans l'ensemble d'analyse complet. En supposant que 5 % des sujets ne seront pas admissibles à l'ensemble d'analyse complet, un total de 62 sujets devraient être inscrits.

L'ensemble d'analyse complet comprend tous les sujets qui ont commencé une radiothérapie pour un cancer du poumon.

L'objectif principal de l'étude est d'évaluer les caractéristiques de performance du système de notation basé sur les symptômes pour la détection de la pneumopathie radique. L'évaluation sera effectuée chez les sujets disponibles pour l'évaluation du critère d'évaluation principal et ayant rempli au moins 10 questionnaires (version papier) concernant le système de notation basé sur les symptômes.

Afin de permettre des analyses basées sur les patients, les multiples valeurs de score documentées pour chaque patient au fil du temps seront réduites à une seule valeur cliniquement pertinente et spécifique au patient. L’approche pragmatique et cliniquement convaincante suivante est prévue :

• Pour les sujets sans pneumopathie radique pendant l'étude, la valeur de score maximale documentée tout au long de l'étude sera sélectionnée.
• Pour les sujets souffrant de pneumopathie radique, la valeur documentée au moment du diagnostic sera sélectionnée.

Ces valeurs spécifiques au patient représentent les unités fondamentales pour toutes les analyses statistiques ultérieures. Tout d'abord, la sensibilité et la spécificité seront estimées pour chaque valeur seuil possible du système de notation basé sur les symptômes.

La courbe ROC est utilisée pour montrer de manière graphique le lien entre sensibilité et spécificité. Le terme ROC signifie Receiver Operating Characteristic et est défini comme le tracé de la sensibilité par rapport à la spécificité 1 (taux de faux positifs) sur différents seuils. Une courbe ROC correspondant à une plus grande capacité discriminante du système de notation basé sur les symptômes est située plus près du coin supérieur gauche. Une courbe ROC située sur la ligne diagonale reflète les performances d'un test de diagnostic qui ne sont pas meilleures que le niveau de chance.

L'aire sous la courbe (AUC) résume l'emplacement complet de la courbe ROC. L'AUC est une mesure efficace et combinée de la sensibilité et de la spécificité qui décrit la validité inhérente de l'utilité du test en général, où une plus grande surface signifie un test plus utile. Si l'ASC = 1, le système de notation basé sur les symptômes est parfait pour différencier les sujets avec et sans pneumopathie radique. Cela se produit lorsque la distribution des valeurs de score pour les sujets avec et sans événements ne se chevauche pas. En revanche, AUC=0,5 signifie que le système de notation ne fonctionne pas mieux que le hasard. Par conséquent, l’AUC peut être considérée comme une mesure quantitative précieuse pour prouver la capacité diagnostique du système de notation basé sur les symptômes. Un guide approximatif pour classer l'exactitude d'un test de diagnostic est le système de points académique traditionnel (AUC de 0,5 à 0,6 = échec ; 0,6 à 0,7 faible ; 0,7 à 0,8 = passable, 0,8-0,9 = bon et 0,9-1 = excellent). Par conséquent, tout score basé sur les symptômes conduisant à une ASC d’au plus 0,7 sera jugé insuffisamment utile et ne vaut pas la peine d’être poursuivi.

Sur la base de cette définition, le système d’hypothèses suivant sera soumis à une analyse statistique :

H0 : AUC=0,7 versus H1 : AUC ≠0,7 Des méthodes non paramétriques pour l'estimation et les tests de l'AUC utilisant l'approximation normale des propriétés asymptotiques de l'AUC avec des erreurs standard dérivées par la méthode de DeLong, DeLong et Clarke-Pearson seront appliquées [ 25]. Techniquement, la procédure SAS (SAS Institute Inc.) LOGISTIC avec l'instruction ROCCONTRAST peut être utilisée pour estimer l'AUC et sa limite de confiance à 95 % et pour fournir la valeur p pour le test mentionné ci-dessus. Un niveau de signification bilatéral de 5 % est prédéfini.

Si la signification statistique de l'ASC est atteinte, le point de notation le plus informatif (optimal) pour prédire la pneumopathie radique sera établi. Sur la base de discussions avec divers experts, l'optimalité est définie comme une valeur seuil de score d'au moins 90 % et une spécificité d'au moins 80 %. En plus de cette sélection visuelle d'une valeur seuil appropriée, l'indice de Youden (sensibilité + spécificité - 1) sera appliqué pour proposer une valeur seuil optimale pour un examen plus approfondi.

En raison de la taille limitée de l'échantillon qui pourrait être réalistement atteinte dans cet essai multicentrique pendant la durée de l'étude donnée, il n'est pas considéré comme réalisable de développer et de valider la valeur seuil optimale identifiée dans cette étude unique en même temps en divisant la étudier la population en cohortes de formation et de validation. Par conséquent, la valeur seuil dérivée doit être considérée comme une suggestion préliminaire qui doit être validée dans des études ultérieures.

À titre d'analyse de sensibilité plus approfondie, la relation entre les tertiles des scores basés sur les symptômes et l'incidence de la pneumopathie radique sera testée statistiquement à l'aide du test de Jonckheere-Terpstra qui est un test non paramétrique pour les différences ordonnées entre les groupes de valeurs de score. Il teste l'hypothèse nulle globale selon laquelle la distribution de la variable de réponse ne diffère pas entre les tertiles. Le test est conçu pour détecter des alternatives de différences ordonnées, ce qui signifie que l'incidence de la pneumopathie augmente avec les tertiles des valeurs du score.