Santé intestinale chez les enfants atteints de cancer

La leucémie myéloïde aiguë (LMA) est un cancer agressif qui se produit en raison de l'expansion clonale des globules blancs immatures, appelés explosions (Chaudhury et al., 2018) avec des résultats généralement mauvais par rapport à la leucémie lymphoïde infantile (Arad-Cohen et al., 2022). Alors que les taux de rémission complets sont élevés dans le LMA pédiatrique à environ 90%, la survie sans événement et la survie globale restent sous-optimales à 45% et 65%, respectivement, à 3 ans, et près de la moitié des enfants rechuteront (Rasche et al., 2018). Récemment, il y a eu une évolution vers l'immunothérapie ciblant l'antigène dans le traitement des cancers, y compris la LMA, pour déclencher des réponses anti-lecémiques (Greiner, 2019).

La mucite intestinale est l'un des effets secondaires les plus courants de la chimiothérapie, résultant de la perturbation de l'équilibre immunologique de la barrière muqueuse intestinale (De Pietri et al., 2020). Il en résulte des altérations des fonctions absorptives et sécrétoires de la muqueuse intestinale, des hémorragies, de la dysmotilité intestinale ou de l'insuffisance intestinale (McGrath, 2019; Ohta et al., 2003). On pense que la mucite intestinale induite par la chimiothérapie joue un rôle central dans le développement de l'inflammation systémique et des infections (Van der Velden et al., 2014). L'évaluation clinique de la gravité de la mucite intestinale est remise en question par le manque d'échelles de notation validées, et les biomarqueurs objectifs liés à la pathogenèse de la mucite pour l'évaluation de sa gravité sont donc en demande. La diminution des taux plasmatiques de citrulline a été associée à la gravité de la mucite intestinale et de l'inflammation systémique après une transplantation de cellules souches hématopoïétiques chez les adultes et les enfants (Gosselin et al., 2014; Van Vliet et al., 2009).

La mucite intestinale induite par la chimiothérapie provoque la translocation des bactéries intestinales et permet aux bactéries de traverser la barrière muqueuse endommagée conduisant à une inflammation systémique et potentiellement aux infections systémiques, en particulier chez les patients immunodéprimés (Villa et Sonis, 2015). Les maladies affectant le système immunitaire, telles que la maladie inflammatoire de l'intestin (MII), l'arthrite idiopathique juvénile (JIA) et la leucémie aiguë, sont des conditions pathologiques affectant la population pédiatrique et sont souvent associés à des altérations du microbiote intestinal, comme une diminution de la diversité bactérienne (Lucafò et al., 2020). Des preuves croissantes suggèrent que le microbiote intestinal peut interférer avec les médicaments chimiothérapeutiques et immunosuppresseurs, utilisés dans le traitement de ces maladies, réduisant ou facilitant l'efficacité des médicaments (Peppas et al., 2023). Le microbiote intestinal humain se compose de plusieurs centaines d'espèces bactériennes [(Marchesi et al., 2016)]. La communauté microbienne de l'intestin entraîne des avantages significatifs à la physiologie humaine à un niveau inflammatoire épithélial et systématique intestinal [(Kindon et al., 2007; McDonnell et al., 2021) (Feng et al., 2022)].

Les stratégies d'alimentation dans la pratique clinique chez les patients atteints de cancer pédiatrique atteints de mucite induite par la chimiothérapie varie considérable mais nécessitent invariablement un repos intestinal et peuvent nécessiter une nutrition parentérale (intraveineuse) (Kuiken et al., 2017b) (Kuiken et al., 2017b). La nutrition parentérale est associée à des effets indésirables significatifs, à savoir les lésions hépatiques, le risque d'infections, les dérangements métaboliques, l'atrophie intestinale, la dysbiose du microbiome intestinal (Tume et al., 2020) Le microbiote intestinal est le type le plus abondant de cellules de présentation de l'antigène. Par conséquent, il est concevable que la nutrition parentérale puisse profondément modifier la composition et la fonction du microbiome intestinal, ce qui pourrait entraîner des effets néfastes sur l'intestin (Pierre, 2017).

L'impact catastrophique d'un régime de fibres-révélateur sur la recolonisation microbienne intestinale après une maladie critique a été décrit par Tanes et al, 2021, l'équipe décrit l'importance d'introduire la bonne nutrition après une maladie (Tanes et al., 2021). La diversité et l'abondance relative des métabolites microbiens dépendent fortement de composants alimentaires spécifiques [(Morrison et Preston, 2016)]. Les fibres alimentaires non digeste comme les oligosaccharides et l'inuline démontrent une résistance à la digestion dans l'intestin grêle humain [(Lattimer et Haub, 2010)]. Dans la grande intestin, la fibre alimentaire subit une fermentation par du microbiote colique pour produire des acides gras à chaîne courte (SCFA); acétate, butyrate et propionate, qui agissent comme la principale source d'énergie du carbone pour les colonocytes [5]. La relation synergique entre l'hôte et les concentrations intestinales de SCFA comprend la réduction concomitante du pH luminal, qui en elle-même inhibe les micro-organismes pathogènes et augmente l'absorption de certains nutriments [(Macfarlane et Macfarlane, 2012)]. De plus, les SCFA intestinales contrôlent la production de cellules, d'anticorps et de cytokines en T et sont également impliquées dans le maintien de l'homéostasie du système muqueux [(Ríos-Covián et al., 2016; Corêa-Oliveira et al., 2016)].

Des thérapies alimentaires et à base de microbiome sont explorées pour le potentiel de soutenir la récupération de populations commensales intestinales saines pendant et après une maladie grave. Dans la population pédiatrique, l'intérêt est en croissance dans l'utilisation d'un régime mélangé pour la gestion des intolérances alimentaires [(Schmitz é et al., 2021)]. L'industrie a répondu à ce changement dans les pratiques d'alimentation et a développé une formule entérale à haute fibre avec des ingrédients dérivés des aliments, qui a été démontré pour améliorer la tolérance aux aliments entéraux [(O'Connor et al., 2022)].

Il s'agit de la première étude à observer l'impact du traitement de la LMA sur le microbiome intestinal des enfants sur différents modes d'alimentation, y compris la nutrition parentérale et les formules à base de nourriture. Enfin, cette étude observera également la phase de récupération du microbiote intestinal après traitement AML et se comparera aux infections et rechutes ultérieures.

Cas: les enfants atteints de LMA: des échantillons de selles seront obtenus à trois points de temps prédéfinis pour l'analyse du microbiome: début de base du traitement de la LMA (dans les 2 semaines suivant l'admission); après l'initiation de la chimiothérapie par induction (6-8 semaines); Phase de récupération 6-8 mois.

Des échantillons de selles pédiatriques seront prélevés à l'aide du kit de collecte d'échantillons de selles. Chaque participant recevra 4 kits de collecte de maisons. Chaque kit contient:

• • Kit de collecte Fe-Col®
• • Tube de collecte de selles (contenant du tampon de stabilité)
• • Sac biohazard
• • Bubble Mailer Bag
• • Instructions.

Les échantillons seront ensuite publiés dans le laboratoire de Peplobio (Royal Mail Priority, Track24). À son arrivée, le personnel de Peplobio procédera à la réception des échantillons, y compris la vérification de l'intégrité des échantillons et de l'adhésion. Les échantillons seront homogénéisés et divisés en aliquotes 200ul et stockés jusqu'à 7 jours à -20 ° C.

Contrôles: des échantillons de selles de contrôle de correspondance seront envoyés à Peplobio pour l'analyse du microbiome

Résumé du test:

Les échantillons de tabourets de boîtier et de contrôle seront envoyés à l'offre avancée de panneau de microbiome intestinal avancé de Peplobio. Ce test multiplex QPCR cible le gène 16S pour 10 cibles bactériennes. Ces cibles seront spécifiquement choisies sur la base d'études de corrélation cliniques à évaluation des pairs impliquant leur implication dans les maladies métaboliques et inflammatoires, comme le cancer. Les résultats fourniront des données de quantification absolues en aussi peu que 1 à 2 jours à compter de l'arrivée des échantillons au laboratoire.

Traitement bioinformatique Nous prévoyons de séquencer la région V4 du gène d'ARNr bactérien 16S en utilisant la plate-forme Illumina Miseq selon les spécifications du fabricant. Les lectures seront démultiplexées dans des fichiers FastQ pour chaque échantillon à l'aide de codes à barres de séquence. Les lectures avant et inversées seront jointes à Pandaseq. Après des échantillons avec moins de 3000 lectures, sera exclu. Les fichiers de séquence joints seront formatés à l'aide d'un script Python pour ajouter des en-têtes Qiime avec l'ID d'échantillon respectif à chaque séquence avant de se concaténer dans un fichier pour la saisie dans Qiime 1.8.0a.

La diversité de Shannon Alpha sera calculée sur le tableau de biom non filtré à l'aide du Alpha_diversity.py Le script et les distances unifrac pondérées ont été calculées avec Beta_diversity.py scénario. L'indice de dysbiose microbienne (initialement décrit par Gevers et al. Sera calculé dans R pour chaque échantillon. L'indice de dysbiose microbien sera défini comme le log10 de l'abondance totale dans les organismes augmentée dans le Cd divisé par l'abondance totale des organismes diminué dans le CD. Les taxons accrus en CD comprennent les entérobactéries, les pasterellaceae, les Fusobacteriaceae, les Neisseriaceae, les Veillonellaceae et les Gemellaceae. Les taxons diminués dans la CD sont des bacteroidales, des clostridiales (à l'exclusion des Veillonellaceae), des Erysipelotrichaceae et des Bifidobacteriaceae

Analyse de la composition du microbiome intestinal:

La diversité microbienne sera exprimée comme le nombre d'espèces distinctes dans une communauté (richesse), la distribution uniforme de leurs abondances (uniformes) ou une combinaison des deux aspects, communément appelée diversité alpha. La diversité des alpha microbiens est estimée à l'aide des indices Shannon et Simpson, tandis que la richesse microbienne est estimée à l'aide de l'indice CHAO1, ou nombre d'espèces observées / unités taxonomiques opérationnelles (OTU).

Pour l'extraction des acides nucléiques, les échantillons sont lysés et l'acide nucléique extrait en utilisant le kit d'isolement de l'acide nucléique Magmax ™ Viral / Pathogen II (MVP II), suivant l'IFU du fabricant (Thermo Scientific). Le QRT-PCR sera exécuté à l'aide d'amorces conçues pour les 10 cibles bactériennes (gène 16S), et l'abondance absolue quantitative est déterminée en utilisant la méthode de la courbe standard.

Anthropométrie (collecte de données: ligne de base T0; T1 Fin de la consolidation 6-8 mois; T2 Recovery 10-12 mois) sera déterminé aux 0,1 kg les plus proches, avec des sujets vêtus de vêtements légers ou de robe de salle parmi les patients, en utilisant une échelle électronique de modèle 880 (SecA, Hamburg, Allemagne) après l'augmentation. La hauteur sera mesurée à 0,1 cm la plus proche sans chaussettes ou chaussures, en utilisant un stadiomètre mural modèle 206 (SECA). L'indice de masse corporelle (IMC) calculera à l'aide de la formule standard (kg M-2). Le poids et la hauteur seront mesurés après les procédures standard. L'indice de masse corporelle sera calculé comme le poids en kilogrammes divisé par la hauteur en mètres au carré, et l'IMC SDS sera obtenu à partir des courbes de référence de l'OMS. L'IMC et les scores d'écarts-types (SDS) seront calculés en utilisant l'OMS comme données de référence.

L'obésité sera confirmée lorsque le centile est supérieur à 99,9e sur la courbe des normes de croissance des enfants de l'OMS, ou que le score Z était supérieur à +3 (Cole et al., 2000). Les enfants de plus de 5 ans, avec l'IMC entre le 85e et le 97e centile sur la courbe des normes de croissance des enfants de l'OMS, seront classés en surpoids et obèses lorsque le centile est supérieur au 97e ou le score Z est supérieur à + 2SD. Inversement, le sous-pondération sera confirmé lorsque le score Z est inférieur à la circonférence du haut du bras moyen -2SD (MUAC) sera mesuré à mi-chemin entre la pointe du processus ACROMION et OLECRANON à l'aide d'une collection de données de données (collection de données T0 non plus étirée; Apport alimentaire et nutrition entérale des enfants. Les parents ou les soignants seront informés de la façon d'enregistrer la consommation alimentaire et fluide de leur enfant en utilisant les mesures des ménages pour estimer la taille des portions et le type de nourriture (y compris les noms de marque des aliments, le cas échéant) dans un journal prévu. Les dossiers diététiques seront conservés pendant deux jours de semaine et un jour le week-end. L'analyse de l'apport alimentaire sera effectuée à l'aide d'un logiciel d'analyse nutritionnelle nutritionnelle (Dublin, République d'Irlande). L'apport énergétique et nutritionnel des enfants sera comparé aux directives de SAGN 2017 (SACN, 2011).

Tolérabilité gastro-intestinale (collecte de données: ligne de base T0; T1 Fin de la consolidation 6-8 mois; récupération T2 10-12 mois) La cohérence des selles est un composant central de la description de l'habitude normale ou altérée de l'intestin. La forme des selles peut être considérée comme une mesure indirecte de la cohérence des selles et fait référence à la forme et à la texture apparente des selles, qui peuvent être évaluées visuellement. Les échelles de forme de selles sont une méthode standardisée et peu coûteuse de classification des selles en un nombre fini de catégories pouvant être utilisées par les professionnels de la santé et les chercheurs.

L'échelle de la forme des selles de Bristol est une échelle ordinale des types de selles allant du plus dur (type 1) au plus doux (type 7). Les types 1 et 2 sont considérés comme des selles anormalement dures (et en conjonction avec d'autres symptômes indicatifs de la constipation) tandis que les types 6 et 7 sont considérés comme des selles anormalement lâches / liquides (et en conjonction avec d'autres symptômes indicatifs de la diarrhée). Les types 3, 4 et 5 sont donc généralement considérés comme la forme de selles les plus «normaux» et sont les formes de selles modales dans les enquêtes en coupe transversale auprès d'adultes en bonne santé. [22] La tolérance et les détails des modèles de selles seront enregistrés chaque semaine au niveau du service et à la maison en fonction de la phase de traitement. Les descriptions de l'intolérance à l'alimentation comprendront un rapport des variables suivantes: cohérence et volume des selles (nombre de selles dans une période de 24 heures), distension abdominale, gaz, vomissements et niveau de confort global du patient.

Autres sources de collecte de données:

Impact de la chimiothérapie

• Longueur de mucite intestinale
• Durée de la nutrition parentérale (intraveineuse)
• Durée sur la nutrition entérale, y compris la composition nutritionnelle de la formule
• Infection et utilisation des antibiotiques
• Tout autre événement médical important lié au traitement

Étude Centre unique du centre d'hématologie tertiaire - Great Ormond Street Hospital. Échantillonnage

Stratégies d'analyse des données Taille de l'échantillon calculé sur les résultats primaires - Diversité alpha Marker primaire des résultats: les calculs de taille de l'échantillon seront basés sur l'association entre le contrôle total alpha-diversité (la richesse et la régularité) pour trouver la différence de diversité entre le contrôle et les participants post-traitement pour la LMA (fin de l'induction - 1 mois) assumant une puissance adéquate (80%), un total de 50 échantillons (25 par groupe) pour un effet adéquat (80%), un total de 50 échantillons (25 parmi) 0,82.

(Mattiello et al., 2016). Diversité microbienne dans les études de microbiome cliniques: taille de l'échantillon et considérations statistiques (gastrojournal.org)

25 enfants contrôlent (1 échantillons de selles) 25 cas d'enfants (3 points de temps = 75 échantillons de selles)

Les associations de diversité alpha avec le statut de contrôle de cas seront testées par régression logistique linéaire et inconditionnelle, avec ajustement pour l'âge et le sexe. La composition du microbiote (diversité bêta) sera comparée par analyse UNIFRAC non pondérée et pondérée de la matrice de distance avec 10 000 permutations. Le test de Mann-Whitney U sera utilisé pour des comparaisons de la diversité et des rapports des bactéries des composants aux niveaux du genre et des espèces. L'abondance relative des microbes sera exprimée en tant que gamme médiane ± et un test de rang signé de Wilcoxon sera utilisé pour la comparaison de la diversité alpha en cas de contrôle par rapport à la ligne de base et de 6 mois de suivi et de comparaison de l'abondance relative entre les points de référence et les points temporels ultérieurs. (Plaza-Díaz et al., 2019).

Le test de somme de rang de Wilcoxon a été utilisé pour la comparaison entre les groupes, tandis que l'analyse multivariée permutationnelle de la variance (permanova) a été utilisée pour évaluer la composition du microbiote intestinal au niveau OTU et genre.

Changements dans la diversité et la composition du microbiote pendant la chimiothérapie: un modèle linéaire à effets mixtes a examiné les changements dans les indices de diversité à l'aide de R version 4.3.1. Pour le changement de composition du microbiome, un modèle de régression binomiale négatif à effets mixtes sera utilisé, la valeur P sera ajustée pour le taux de fausse découverte avec la méthode Benjamini-Hochberg et signalée comme valeur Q (Benjamini et Hochberg, 1995).

La normalité sera vérifiée en utilisant le test de Shapiro-Wilk dans le package de pièces de R (Hothorn et al., 2006). Les analyses multivariées non paramétriques des tests de variance seront effectuées par la fonction Adonis qui sera définie sur 9999 permutations. Les données seront résumées en fonction de leur distribution respective. Pour les données paramétriques, les moyennes ± ET (écart-type), pour les variables non paramétriques, les médians ± IQR (gamme inter-quartile) sont présentées. Pour toutes les analyses statistiques, le niveau de signification sera basé sur la valeur p ≤ 0,05.

Impact du microbiote de base sur les résultats des infections pour la stratification initiale du risque Au moment du diagnostic de la LMA, le test de Wilcoxon-Mann-Whitney et la régression logistique seront utilisés pour évaluer les facteurs de risque potentiels pour une infection ultérieure se produisant à tout moment pendant la période d'étude, y compris le microbiome de base. Pour chaque taxon dont l'abondance relative différait considérablement entre les patients qui avaient ou non l'événement, la PR sera dichotomisée à la valeur de coupure optimale en fonction de l'indice Youden. Les facteurs avec une valeur P <.1 dans l'analyse univariée seront examinés par une régression logistique multiple. L'incidence cumulée des résultats sera comparée aux facteurs de risque avec le test gris.

7.3 Recrutement Les chercheurs assisteront aux rondes de service et verront Epic (notes électroniques) chaque jour pour identifier de nouvelles admissions à toutes les familles seront identifiées au niveau de leur diététiste, un membre de l'équipe de soins cliniques existante du patient qui vérifiera s'ils répondent aux critères d'inclusion à la lumière d'exiger l'alimentation des tubes entéraux pour les enfants qui affichent des signes d'intolérance aux aliments. Une approche initiale avec une lettre d'invitation et une fiche d'information des participants leur sera donnée expliquant l'étude avec les détails de l'équipe de recherche pour discuter des options d'alimentation de l'étude 7.3.1 Consentement d'identification de l'échantillon La fiche d'information des participants de l'étude sera offerte à l'étude du participant potentiel accompagnée d'une feuille d'information adaptée à l'âge: l'étude; son objectif et sa nature, ce qu'il aura besoin pour le participant; ses risques et fardeaux, les propositions et les limites du protocole; Les effets secondaires connus et les risques liés à la participation. Il sera clairement indiqué que la participation est entièrement volontaire, sera en mesure de faire un libre choix et que le participant est libre de se retirer de l'étude à tout moment pour quelque raison que ce soit sans affecter ni avoir un impact sur leurs soins, sans affecter leurs droits, et sans exigence pour justifier le retrait. Ceci est clairement décrit dans les premiers paragraphes de PIS.

Le participant sera autorisé à considérer 3 jours pour examiner les informations et la possibilité de poser une question à l'enquêteur. Le consentement éclairé écrit du représentant du participant sera requis, puis obtenu, et la personne obtenant le consentement doit être correctement qualifiée, expérimentée et autorisée à le faire par le chercheur en chef / principal.

Consentement ou assentiment éclairé Une copie signée du formulaire de consentement / assentiment éclairé de l'étude sera remise au représentant légal du participant et à une copie dans les dossiers médicaux du participant. Un formulaire signé original sera conservé sur le site d'étude dans un endroit sécurisé. Des adultes compétents (16 ans au moment du consentement) à la fin de ce qui précède, le patient signera et datera alors le document de consentement éclairé. La personne obtenant le consentement et le participant doivent signer et dater personnellement le formulaire. Une copie du document de consentement éclairé sera remise au patient pour ses dossiers. La copie d'origine sera déposée dans les notes médicales du participant et une autre copie du formulaire de consentement signé sera déposée dans le dossier du site de l'enquêteur. Une copie du formulaire de consentement doit être envoyée au YP (âgé de moins de 16 ans au moment du consentement), le consentement éclairé pour un jeune de moins de 16 ans est assuré par une personne ayant une responsabilité parentale ou un représentant légal.

Les enfants âgés de 6 ans et plus seront approchés pour l'assentiment, sauf si l'équipe de soins cliniques jugera autrement, alors ils ne seront pas entrés dans l'étude jusqu'à ce que l'assentiment (en plus du consentement juridique d'un adulte approprié) ne soit fourni - une exception à ceci est faite lorsque le mineur exprime un souhait de décision à prendre uniquement par l'adulte approprié.

Les fiches d'information et les formulaires d'assentiment adaptées à l'âge, qui ont reçu une opinion favorable, décrivant (en termes simplifiés) les détails de l'intervention de l'étude, des procédures d'étude et des risques seront disponibles pour une utilisation. Le YP doit écrire personnellement son nom et sa date sur le formulaire d'assentiment, qui est ensuite signé par le parent / représentant légal et le chercheur.

Les jeunes qui avaient moins de 16 ans lorsque le traitement a commencé et a été âgé de 16 ans tandis que l'étude sera re-consentée à l'aide de formes de consentement PIS et de consentement spécifiques (copies papier) sera téléchargée dans les notes électroniques (EPIC) et la copie papier stockée dans le bureau de diététique dans un tirage verrouillé au cours de l'étude. Une fois l'étude fermée, les formulaires de consentement seront transférés à la R&D atteint le stockage de recherche diététique - 25 £ les frais annuels couverts par la diététique.

Les participants qui peuvent avoir des difficultés dans une compréhension adéquate de l'anglais seront soutenus par Gosh Trust Interpretation Service. «Thebigword» est le seul fournisseur de la fiducie d'interprétation téléphonique, un service qui vous permettra d'aider tout client qui peut avoir des compétences limitées en anglais. 0800 694 5093 Le consentement sera enregistré dans les notes électroniques d'un patient et dans les dossiers de l'étude.

8 Considérations éthiques et réglementaires Ce protocole et les documents connexes seront soumis pour examen éthique au système de demande de recherche intégré (IRAS) et à la santé de la recherche de la santé (HRA).

Évaluation et gestion du risque

8.1 Comité d'éthique de la recherche (REC) et d'autres revues réglementaires et rapports

• Avant le début de l'étude, une opinion favorable sera recherchée dans un REC
• Avant le début de l'étude, l'approbation de la Health Research Authority (HRA) et de la recherche sur la santé et les soins de la santé du Pays de Galles (HCRW) pour la recherche basée sur des projets se déroulera dans le NHS en Angleterre et au Pays de Galles.

Pour le NHS Rec, la recherche a été examinée

• Des modifications substantielles qui nécessitent l'examen par NHS REC et HRA ne seront pas mises en œuvre tant que cette revue sera en place et que d'autres mécanismes ne seront pas en place pour mettre en œuvre sur le site.
• Toute correspondance avec le REC et HRA sera conservée.
• Il est de la responsabilité de l'enquêteur en chef de produire les rapports annuels au besoin.
• Le chercheur en chef informera le REC de la fin de l'étude.
• Un rapport d'étape annuel (APR) sera soumis à la REC dans les 30 jours suivant la date d'anniversaire à laquelle l'opinion favorable a été donnée et annuellement jusqu'à la fin de l'étude.
• Si l'étude est terminée prématurément, le chercheur en chef informera le REC, y compris les raisons de la fin prématurée.
• Dans un an après la fin de l'étude, le chercheur en chef soumettra un rapport final avec les résultats, y compris toutes les publications / résumés, au REC.

Revue réglementaire et conformité

• Ceci est une étude à un seul centre
• Avant que tout site puisse inscrire des patients à l'étude, le chercheur en chef / chercheur principal ou concevateur garantira que les approbations appropriées des organisations participantes sont en place.
• Pour toute modification de l'étude, le chercheur en chef ou le représentant, en accord avec le sponsor, soumettra des informations à l'organisme approprié afin qu'ils puissent émettre l'approbation de l'amendement. L'enquêteur en chef ou le représentant travaillera avec des sites (services de R&D sur les sites du NHS ainsi que l'équipe de livraison de l'étude) afin qu'ils puissent mettre en place les dispositions nécessaires pour mettre en œuvre l'amendement pour confirmer leur soutien à l'étude telle que modifiée.