Salute intestinale nei bambini con cancro

La leucemia mieloide acuta (AML) è un tumore aggressivo che si verifica a causa dell'espansione clonale di globuli bianchi immaturi, noti come esplosioni (Chaudhury et al., 2018) con esiti generalmente scarsi rispetto alla leucemia linfoide infantile (Arad-Cohen et al., 2022). Mentre i tassi di remissione completi sono elevati in AML pediatrico a circa il 90%, la sopravvivenza libera da eventi e la sopravvivenza globale rimangono non ottimale al 45%e al 65%, rispettivamente, a 3 anni e quasi la metà dei bambini ricadrà (Rasche et al., 2018). Recentemente c'è stato uno spostamento verso l'immunoterapia con il targeting antigene nel trattamento dei tumori, tra cui AML, per innescare le risposte anti-leukamiche (Greiner, 2019).

La mucosite intestinale è uno degli effetti collaterali più comuni della chemioterapia, derivante dall'interruzione dell'equilibrio immunologico della barriera della mucosa intestinale (De Pietri et al., 2020). Ciò si traduce in alterazioni delle funzioni di assorbimento e secretorie della mucosa intestinale, emorragie, dismotilità intestinale o insufficienza intestinale (McGrath, 2019; Ohta et al., 2003). Si pensa che la mucosite intestinale indotta dalla chemioterapia svolga un ruolo centrale nello sviluppo di infiammazioni sistemiche e infezioni (van der Velden et al., 2014). La valutazione clinica della gravità della mucosite intestinale è sfidata dalla mancanza di scale di punteggio validate e sono quindi richiesti biomarcatori oggettivi legati alla patogenesi della mucosite per la valutazione della sua gravità. I livelli di citrullina plasmatica decrescenti sono stati associati alla gravità della mucosite intestinale e all'infiammazione sistemica dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche negli adulti e nei bambini (Gosselin et al., 2014; Van Vliet et al., 2009).

La mucosite intestinale indotta dalla chemioterapia provoca la traslocazione dei batteri intestinali e consente ai batteri di attraversare la barriera della mucosa danneggiata che porta a un'infiammazione sistemica e potenzialmente a infezioni sistemiche, in particolare nei pazienti immunocompromessi (Villa e Sonis, 2015). Le malattie che colpiscono il sistema immunitario, come la malattia infiammatoria intestinale (IBD), l'artrite idiopatica giovanile (JIA) e la leucemia acuta, sono condizioni patologiche che colpiscono la popolazione pediatrica e sono spesso associate ad alterazioni del microbiota intestinale, come una diminuzione della diversità batterica (Lucafò et al., 2020). Prove crescenti suggeriscono che il microbiota intestinale può interferire con i farmaci chemioterapici e immunosoppressori, utilizzati nel trattamento di queste malattie, riducendo o facilitando l'efficacia dei farmaci (Peppas et al., 2023). Il microbiota intestinale umano è costituito da diverse centinaia di specie batteriche [(Marchesi et al., 2016)]. La comunità microbica dell'intestino trasmette significativi benefici alla fisiologia umana a livello infiammatorio epiteliale e sistematico intestinale [(Kindon et al., 2007; McDonnell et al., 2021) (Feng et al., 2022)].

Le strategie di alimentazione nella pratica clinica nei pazienti con carcinoma pediatrico con mucosite indotta dalla chemioterapia variano considerevoli ma invariabilmente richiedono riposo intestinale e possono richiedere un'alimentazione parenterale (endovenosa) (Kuiken et al., 2017b) (Kuiken et al., 2017b). La nutrizione parenterale è associata a effetti avversi significativi, vale a dire lesioni epatiche, rischio di infezioni, discesa metabolici, atrofia intestinale, disbiosi del microbioma intestinale (Tume et al., 2020) Il microbiota intestinale è il tipo più abbondante di cellule antigene. Pertanto, è ipotizzabile che la nutrizione parenterale possa alterare profondamente la composizione e la funzione del microbioma intestinale, che potrebbero portare a effetti dannosi sull'intestino (Pierre, 2017).

L'impatto catastrofico di una dieta a base di fibre sulla ricolonizzazione microbica posteriore della malattia critica è stato descritto da Tanes et al, 2021, il team delinea l'importanza di introdurre la giusta nutrizione dopo un attacco di malattia (Tanes et al., 2021). La diversità e l'abbondanza relativa di metaboliti microbici dipendono fortemente da specifici componenti dietetici [(Morrison e Preston, 2016)]. La fibra dietetica non digeribile come oligosaccaridi e inulina dimostra la resistenza alla digestione nell'intestino tenue umano [(Lattimer e Haub, 2010)]. Nella grande fibra dietetica intestinale subisce una fermentazione da parte del microbiota del colon per produrre acidi grassi a catena corta (SCFA); acetato, butirrato e propionato, che fungono da fonte di energia del carbonio primaria per il colonocita [5]. La relazione sinergica tra le concentrazioni di SCFA dell'ospite e intestinale include la concomitante riduzione del pH luminale, che di per sé inibisce i microrganismi patogeni e aumenta l'assorbimento di alcuni nutrienti [(MacFarlane e MacFarlane, 2012)]. Inoltre, SCFA intestinale controlla la produzione di cellule, anticorpi e citochine T-elper e sono anche coinvolti nel mantenimento dell'omeostasi del sistema della mucosa [(Ríos-Covián et al., 2016; Corrêa-Oliveira et al., 2016)].

Vengono esplorate terapie dietetiche e basate sul microbioma per il potenziale per sostenere il recupero di popolazioni commensabili sane durante e dopo la malattia critica. Nell'interesse della popolazione pediatrica sta crescendo nell'uso di una dieta miscelata per la gestione delle intolleranze dei mangimi [(Schmitz É et al., 2021)]. L'industria ha risposto a questo spostamento nelle pratiche di alimentazione e ha sviluppato una formula enterale ad alta fibra con ingredienti derivati ​​dal cibo, che ha dimostrato di migliorare la tolleranza al mangime enterale [(O'Connor et al., 2022)].

Questo è il primo studio per osservare l'impatto del trattamento AML sul microbioma intestinale dei bambini su diversi modi di alimentazione, tra cui nutrizione parenterale e formule a base di cibo. Infine, questo studio osserverà anche la fase di recupero del microbiota intestinale dopo il trattamento AML e si confronterà con le successive infezioni e la ricaduta.

Casi: bambini con AML: i campioni di feci saranno ottenuti in tre punti temporali predefiniti per l'analisi del microbioma: inizio di base del trattamento AML (entro 2 settimane dall'ammissione); dopo l'inizio della chemioterapia a induzione (6-8 settimane); Fase di recupero 6-8 mesi.

I campioni di sgabelli pediatrici verranno raccolti utilizzando il kit di raccolta dei campioni di feci. A ciascun partecipante verrà fornito 4 kit di raccolta domestica. Ogni kit contiene:

• • Kit di raccolta Fe-Col®
• • Tubo di raccolta delle feci (contenente tampone di stabilità)
• • Borsa biohazard
• • BUBBLE MAILER BAG
• • Istruzioni.

I campioni verranno quindi pubblicati al laboratorio di Peplobio (Royal Mail Priority, Track24). All'arrivo, il personale di Peplobio procederà alla ricezione del campione, inclusa la verifica dell'integrità del campione e dell'adesione. I campioni saranno omogeneizzati e divisi in aliquote da 200ul e conservati per un massimo di 7 giorni a -20 ° C.

Controlli: i campioni di sgabelli di controllo abbina verranno inviati a peplobio per l'analisi del microbioma

Riepilogo del test:

Sia i campioni di sgabelli di cassa che di controllo verranno inviati all'offerta avanzata del pannello di microbioma intestinale di Peplobio. Questo test multiplex QPCR mira al gene 16S per 10 bersagli batterici. Questi obiettivi saranno scelti specificamente in base a studi di correlazione clinica e peer-reviewing che implicano il loro coinvolgimento nelle malattie metaboliche e infiammatorie, come il cancro. I risultati forniranno dati di quantificazione assoluti entro solo 1-2 giorni dall'arrivo del campione in laboratorio.

Elaborazione bioinformatica prevediamo di sequenziare la regione V4 del gene batterico rRNA 16S usando la piattaforma Illumina Miseq secondo le specifiche del produttore. Le letture verranno decretate in file FASTQ per ciascun campione utilizzando i codici a barre della sequenza. Le letture in avanti e inversa saranno unite a Pandaseq. Dopo essere esclusi campioni con meno di 3000 letture. I file di sequenza uniti verranno formattati utilizzando uno script Python per aggiungere le intestazioni Qiime con il rispettivo ID di esempio a ciascuna sequenza prima di concatenare in un file per l'input in Qiime 1.8.0A.

La diversità di Shannon Alpha sarà calcolata sulla tabella BIOM non filtrata usando Alpha_Diversità.Py Script e le distanze unifrac ponderate sono state calcolate con beta_diversity.py sceneggiatura. L'indice di disbiosi microbica (inizialmente descritto da GEVERS et al. Verrà calcolato in R per ciascun campione. L'indice di disbiosi microbica sarà definito come il log10 dell'abbondanza totale negli organismi è aumentato nel CD diviso per l'abbondanza totale di organismi diminuiti nel CD. I taxa aumentati in CD comprendono Enterobacteriaceae, Pasteurellaceae, Fusobacteriaceae, Neisseriaceae, Veillonellaceae e Gemellaceae. I taxa ridotti in CD sono batteteroidales, Clostridiales (esclusi Veillonellaceae), Esipelotrichaceae e Bifidobacteriaceae

Analisi della composizione del microbioma intestinale:

La diversità microbica sarà espressa come il numero di specie distinte in una comunità (ricchezza), la distribuzione uniforme delle loro abbondanze (uniformità) o una combinazione di entrambi gli aspetti, comunemente definita diversità alfa. La diversità alfa microbica è stimata utilizzando gli indici Shannon e Simpson, mentre la ricchezza microbica è stimata usando l'indice CHAO1 o il numero di specie osservate/unità tassonomiche operative (OTU).

Per l'estrazione degli acidi nucleici, i campioni vengono lisati e l'acido nucleico estratto utilizzando il kit di isolamento di acido nucleico Magmax ™ virale II (MVP II), seguendo l'IFU del produttore (Thermo Scientific). QRT-PCR verrà eseguito utilizzando primer progettati per i 10 bersagli batterici (gene 16S) e l'abbondanza assoluta quantitativa viene determinata usando il metodo della curva standard.

L'antropometria (raccolta dei dati: basale T0; estremità T1 del consolidamento 6-8 mesi; T2 Recupero 10-12 mesi) Il peso sarà determinato per lo 0,1 kg più vicino, con soggetti vestiti con abiti leggeri o abito di rione tra i pazienti, usando una scala elettronica del modello 880 (SECA, Hamburg, Germania) dopo essenziale. L'altezza verrà misurata allo 0,1 cm più vicino senza calze o scarpe, utilizzando uno stadiometro a parete del modello 206 (SECA). L'indice di massa corporea (BMI) calcolerà utilizzando la formula standard (kg M-2). Il peso e l'altezza saranno misurati seguendo le procedure standard. L'indice di massa corporea sarà calcolato come peso in chilogrammi diviso per altezza in metri quadrati e BMI SDS sarà ottenuto dalle curve di riferimento dell'OMS. I punteggi di BMI e deviazioni standard (SDS) saranno calcolati utilizzando l'OMS come dati di riferimento.

L'obesità sarà confermata quando il percentile è superiore a 99,9 nella curva degli standard di crescita del bambino dell'OMS, o il punteggio Z era superiore a +3 (Cole et al., 2000). I bambini di età superiore ai 5 anni, con BMI tra l'85 ° e il 97 ° percentile sulla curva degli standard di crescita dei bambini dell'OMS, saranno classificati come sovrappeso e come obesi quando il percentile è superiore al 97 ° o il punteggio Z è superiore a +2SD. Al contrario, il sottopeso sarà confermato quando il punteggio Z è inferiore alla circonferenza del braccio superiore -2SD (MUAC) verrà misurata a metà strada tra la punta del processo di Acromion e Olecranon utilizzando un nastro di misurazione non corretto da 10-12. Valutare l'assunzione dietetica e l'alimentazione enterale dei bambini. I genitori o gli operatori sanitari saranno istruiti su come registrare il consumo di cibo e fluido del proprio bambino utilizzando misure domestiche per stimare le dimensioni delle porzioni e il tipo di cibo (compresi i marchi di alimenti, se applicabile) in un diario fornito. I record dietetici saranno tenuti per due giorni feriali e un giorno del fine settimana. L'analisi dell'assunzione dietetica verrà eseguita utilizzando il software di analisi nutrizionale nutrizionale (Dublino, Repubblica d'Irlanda). L'energia e l'assunzione di nutrienti dei bambini saranno confrontati con le linee guida Sagn 2017 (SACN, 2011).

Tollerabilità gastrointestinale (raccolta dei dati: basale T0; T1 estremità del consolidamento 6-8 mesi; T2 Recovery 10-12 mesi) La consistenza delle feci è una componente centrale nella descrizione della abitudine intestinale normale o alterata. La forma delle feci può essere considerata una misura proxy per la coerenza delle feci e si riferisce alla forma e alla consistenza apparente dello sgabello, che può essere valutato visivamente. Le scale di forma di feci sono un metodo standardizzato ed economico per classificare la forma delle feci in un numero finito di categorie che possono essere utilizzate da operatori sanitari e ricercatori.

La scala della forma delle feci di Bristol è una scala ordinale di tipi di feci che vanno dal più duro (tipo 1) al più morbido (Tipo 7). I tipi 1 e 2 sono considerati sgabelli anormalmente duri (e in combinazione con altri sintomi indicativi di costipazione) mentre i tipi 6 e 7 sono considerati sgabelli anormalmente sciolti/liquidi (e in combinazione con altri sintomi indicativi di diarrea). Il tipo 3, 4 e 5 sono quindi generalmente considerati la forma delle feci più "normali" e sono le forme di feci modali nelle indagini trasversali di adulti sani. [22] La tolleranza e i dettagli dei modelli di sgabelli saranno registrati ogni settimana a livello di rione e in casa a seconda della fase di trattamento. Le descrizioni dell'intolleranza all'alimentazione includeranno un rapporto delle seguenti variabili: coerenza e volume delle feci (numero di feci in un periodo di 24 ore), distensione addominale, gas, vomito e livello complessivo di comfort del paziente.

Altre fonti di raccolta dei dati:

Impatto della chemioterapia

• Durata della mucosite intestinale
• Dimpazione del tempo della nutrizione parenterale (endovenosa)
• Durata della nutrizione enterale inclusa la composizione nutrizionale della formula
• Infezione e uso antibiotico
• Qualsiasi altro significativo evento medico relativo al trattamento

Centro di ematologia terziaria a centro di studio Studio - Great Ormond Street Hospital. Campionamento

Strategie di analisi dei dati Dimensione del campione calcolata sull'outcome primario - Diversity alfa Marker di esito primario: i calcoli della dimensione del campione si basano sull'associazione tra alfa -diversity microbica totale (la ricchezza e la uniformità) per trovare la differenza nella diversità tra il controllo e i partecipanti post -trattamento post -trattamento) per un effetto richiesto per un effetto per un effetto per un effetto richiesto per un effetto per un effetto per un effetto per un effetto per un effetto (25 anni). 0.82.

(Mattiello et al., 2016). Diversità microbica negli studi di microbioma clinico: dimensioni del campione e considerazioni di potenza statistica (Gastrojournal.org)

25 Controllo per bambini (1 campioni di feci) 25 casi per bambini (3 timepoints = 75 campioni di feci)

Le associazioni di diversità alpha con lo stato di caso-controllo saranno testate dalla regressione logistica lineare e incondizionata, con adattamento per età e sesso. La composizione del microbiota (diversità beta) verrà confrontata mediante analisi unifrana non ponderata e ponderata della matrice di distanza con 10.000 permutazioni. Il test U di Mann-Whitney verrà utilizzato per i confronti della diversità e i rapporti dei batteri componenti a livello di genere e specie. L'abbondanza relativa dei microbi sarà espressa come intervallo ± mediano e un test firmato Wilcoxon verrà utilizzato per il confronto tra la diversità alfa nel caso rispetto al controllo al basale e al follow-up di 6 mesi e il confronto dell'abbondanza relativa tra i punti temporali e successivi. (Plaza-Díaz. et al., 2019).

Il test di somma di rango di Wilcoxon è stato utilizzato per il confronto tra i gruppi, mentre l'analisi multivariata permutazionale della varianza (permanente) è stata utilizzata per valutare la composizione del microbiota intestinale a livello di OTU e genere.

Cambiamenti nella diversità e nella composizione dei microbiota durante la chemioterapia: un modello lineare a effetti misti ha esaminato i cambiamenti negli indici di diversità usando R versione 4.3.1. Per il cambiamento compositivo di microbioma, verrà utilizzato un modello di regressione binomiale negativa a effetti misti, il valore p verrà regolato per il tasso di falso scoperta con il metodo Benjamini-Hochberg e riportato come valore Q (Benjamini e Hochberg, 1995).

La normalità verrà controllata usando il test Shapiro-Wilk nel pacchetto di monete di R (Hothorn et al., 2006). Le analisi multivariate non parametriche dei test di varianza saranno eseguite mediante funzione Adonis che verrà impostata su permutazioni 9999. I dati saranno riassunti in base alla rispettiva distribuzione. Per i dati parametrici, sono presentate medie ± DS (deviazione standard), per variabili non parametriche, mediane ± IQR (intervallo interquartile). Per tutte le analisi statistiche, il livello di significatività sarà basato sul valore p ≤ 0,05.

Impatto del microbiota di base sugli esiti di infezione per la stratificazione del rischio iniziale al momento della diagnosi di AML, verrà utilizzato il test Wilcoxon-Mann-Whitney e la regressione logistica per valutare potenziali fattori di rischio per le successive infezioni che si verificano in qualsiasi momento durante il periodo di studio, incluso il microbioma basale. Per ogni taxon la cui abbondanza relativa differiva significativamente tra i pazienti che avevano o non avevano l'evento, l'AR sarà dicotomizzato al valore di taglio ottimale in base all'indice Youden. I fattori con un valore p di <.1 nell'analisi univariata saranno esaminati mediante regressione logistica multipla. L'incidenza cumulativa degli esiti verrà confrontata tra i fattori di rischio con il test grigio.

7.3 Reclutamento I ricercatori parteciperanno a round di reparto e vedranno ogni giorno EPIC (Note elettroniche) per identificare la nuova ammissione con tutte le famiglie verranno identificate a livello di rione dal loro dietista un membro del team di cure cliniche esistente del paziente che controllerà se soddisferà i criteri di inclusione alla luce della luce che richiede l'alimentazione del tubo enterale che mostrano segni di intolleranza alimentare. Un approccio iniziale con una lettera di invito e una scheda informativa dei partecipanti verrà loro dato loro che spiegano lo studio con i dettagli del team di ricerca per discutere le opzioni di alimentazione sul consenso dell'identificazione del campione del campione, il consenso delle informazioni del partecipante dello studio sarà offerto al familiare/assistente del potenziale partecipante accompagnato da un foglio di informazioni adatto all'età: lo studio; il suo scopo e la natura, ciò che richiederà per il partecipante; i suoi rischi e oneri, le proposizioni e le limitazioni del protocollo; Gli effetti collaterali noti e tutti i rischi coinvolti nella partecipazione. Si afferma chiaramente che la partecipazione è del tutto volontaria, sarà in grado di fare una libera scelta e il partecipante è libero di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento per qualsiasi motivo senza influenzare o influire sulle loro cure, senza influire sui loro diritti e senza alcun requisito per giustificare il ritiro. Questo è chiaramente delineato nei paragrafi di apertura di PIS.

Il partecipante sarà concesso 3 giorni per considerare le informazioni e la possibilità di porre qualsiasi domanda all'investigatore. Il consenso informato scritto dal rappresentante del partecipante sarà richiesto e quindi ottenuto e la persona che ottiene il consenso deve essere adeguatamente qualificata, esperta e autorizzata a farlo dal capo/principale investigatore.

Processo di consenso /assenso informato Una copia firmata dello studio verrà assegnata al rappresentante legale del consenso /assenso informato al rappresentante legale del partecipante e una copia nelle cartelle cliniche del partecipante. Un modulo firmato originale verrà mantenuto nel sito di studio in un luogo sicuro. Gli adulti competenti (16 anni al momento del consenso) al completamento di quanto sopra, il paziente firmerà e daterà il documento di consenso informato. Sia la persona che ottiene il consenso e il partecipante devono firmare e frequentare personalmente il modulo. Una copia del documento di consenso informato verrà fornita al paziente per i loro record. La copia originale verrà presentata nelle note mediche del partecipante e un'ulteriore copia del modulo di consenso firmato sarà depositata nel file del sito dell'investigatore. Una copia del modulo di consenso dovrebbe essere inviata all'YP (di età <16 anni al momento del consenso) il consenso informato per un giovane di età inferiore ai 16 anni è fornito da una persona con responsabilità dei genitori o un rappresentante legale.

I bambini di età pari o superiore a 6 anni saranno avvicinati per il consenso a meno che il team di cure cliniche non ritenga diversamente, non verranno inseriti nello studio fino a quando non viene fornito il consenso legale da parte di un adulto appropriato) - viene fatta un'eccezione in cui il minore esprime il desiderio di prendere la decisione esclusivamente dall'adulto appropriato.

Schede di informazione e forme di consenso appropriate per età, a cui è stata data un'opinione favorevole, descrivendo (in termini semplificati) i dettagli dell'intervento di studio, le procedure di studio e i rischi saranno disponibili per l'uso. L'YP dovrebbe scrivere personalmente il proprio nome e la loro data nel modulo di assenso, che viene quindi firmato dal genitore/rappresentante legale e dal ricercatore.

I giovani che avevano meno di 16 anni quando inizialmente il trattamento iniziarono e compierono i 16 anni mentre lo studio saranno riconsentiti usando i moduli di consenso di PIS e consenso specifici per il consenso (copie rigide) verranno caricate nelle note elettroniche (EPIC) e nella copia cartacea immagazzinate nell'ufficio dietetico in un pareggio chiuso durante lo studio. Una volta chiuso lo studio, i moduli di consenso verranno trasferiti nella ricerca e sviluppo raggiunge lo stoccaggio della ricerca dietetica - £ 25 Commissione annuale coperta dalla dietetica.

I partecipanti che potrebbero avere difficoltà in un'adeguata comprensione dell'inglese saranno supportati dal servizio di interpretazione di Gosh Trust. "TheBigword" è l'unico fornitore di interpretazione del telefono, un servizio che ti consentirà di aiutare qualsiasi cliente che possa avere competenze in lingua inglese limitate. 0800 694 5093 Il consenso sarà registrato nelle note elettroniche di un paziente e nei registri dello studio.

8 Considerazioni etiche e normative Questo protocollo e documenti correlati saranno presentati per la revisione etica del sistema di applicazioni di ricerca integrato (IRA) e dell'Autorità per la ricerca sulla salute (HRA).

Valutazione e gestione del rischio

8.1 Comitato etico della ricerca (REC) e altre revisione e rapporti normativi

• Prima dell'inizio dello studio, verrà ricercata un'opinione favorevole da un Rec
• Prima dell'inizio dello studio, verrà richiesto l'approvazione dell'Autorità per la ricerca sulla salute (HRA) e del Galles per la ricerca sulla salute e l'assistenza per la ricerca basata su progetti nel SSN in Inghilterra e Galles.

Per la ricerca rivista NHS Rec

• Emendamenti sostanziali che richiedono una revisione da parte di NHS Rec e HRA non saranno implementati fino a quando tale revisione non sarà in atto e altri meccanismi sono in atto da implementare in loco.
• Tutta la corrispondenza con REC e HRA verrà mantenuta.
• È responsabilità del capo investigatore produrre i rapporti annuali come richiesto.
• Il capo investigatore notificherà il Rec della fine dello studio.
• Una relazione annuale sui progressi (APR) sarà presentata al REC entro 30 giorni dalla data dell'anniversario in cui è stata data l'opinione favorevole e annualmente fino a quando non viene dichiarato lo studio.
• Se lo studio è terminato prematuramente, il capo investigatore avviserà il REC, compresi i motivi della risoluzione prematura.
• Entro un anno dopo la fine dello studio, il capo investigatore presenterà un rapporto finale con i risultati, tra cui pubblicazioni/abstract, al Rec.

Revisione e conformità normativa

• Questo è uno studio a centro singolo
• Prima che qualsiasi sito possa arruolare i pazienti nello studio, il capo investigatore/investigatore principale o designato garantirà che siano in atto l'approvazione appropriata dalle organizzazioni partecipanti.
• Per qualsiasi emendamento allo studio, il capo investigatore o designato, in accordo con lo sponsor presenterà informazioni all'organismo appropriato in modo da poter emettere l'approvazione per l'emendamento. Il capo investigatore o designatori lavorerà con i siti (dipartimenti di ricerca e sviluppo nei siti NHS e il team di consegna dello studio) in modo da poter mettere in atto le disposizioni necessarie per implementare l'emendamento per confermare il loro supporto per lo studio modificato.