Norepinephrine vs. Phényléphrine pour l'hypotension dans l'anesthésie rachidienne à faible dose pour la césarienne (NORPHE-CD)

À l'arrivée en salle d'opération, la parturiente a été monitorée à l'aide des moniteurs standard de l'American Society of Anesthesiologists, incluant l'électrocardiographie, l'oxymétrie de pouls et la mesure invasive de la tension artérielle. Une grosse veine périphérique a été canulée à l'aide d'un cathéter intraveineux de calibre 18 pour l'administration de liquides et de médicaments. La tension artérielle de base a été déterminée en faisant la moyenne de trois mesures effectuées à 2 minutes d'intervalle en position couchée avant la rachianesthésie. Une rachianesthésie à faible dose a été réalisée avec 8 mg de bupivacaïne (Marcain) associés à 20 mcg de fentanyl et 100 mcg de morphine (Opiphine). Lors de l'injection, les patientes ont reçu 15 ml/kg de solution saline à 0,9 % par voie intraveineuse et des vasopresseurs spécifiques au groupe :

• Groupe P : Une perfusion intraveineuse continue de phényléphrine a été administrée à raison de 0,25 mcg/kg/min, préparée en diluant 500 mcg dans 50 mL de chlorure de sodium à 0,9 %.
• Groupe N : Une perfusion intraveineuse continue de noradrénaline a été administrée à raison de 0,05 mcg/kg/min, préparée en diluant 100 mcg dans 50 mL de chlorure de sodium à 0,9 %.

Après la rachianesthésie, les patientes ont été placées en position latérale gauche inclinée à 15° et ont reçu 4 mg d'ondansétron et 4 mg de dexaméthasone par voie intraveineuse. Le bloc sensitif a été évalué à 10 minutes ; un bloc au niveau ou au-dessus du xiphoïde a été considéré comme efficace. Après l'expulsion du placenta, des utérotoniques ont été administrés selon la prescription de l'obstétricien. La perfusion de vasopresseur a été arrêtée 5 minutes après l'accouchement.

La tension artérielle et la fréquence cardiaque ont été enregistrées toutes les 2 minutes pendant les 30 premières minutes après la rachianesthésie, puis toutes les 5 minutes jusqu'à la fin de l'intervention. La fréquence cardiaque néonatale a été monitorée en continu, et les scores d'Apgar ont été évalués à 1 et 5 minutes par un néonatologiste.

Gestion des événements hémodynamiques et de la bradycardie : L'hypotension était définie comme une pression artérielle systolique (PAS) < 90 mmHg ou une baisse de plus de 20 % par rapport à la valeur de base. La prise en charge consistait à augmenter le débit de la perfusion de vasopresseur de 20 %, puis à administrer 50 mcg de phényléphrine par voie intraveineuse si la fréquence cardiaque était ≥ 75 bpm, ou 6 mg d'éphédrine par voie intraveineuse si la fréquence cardiaque était < 75 bpm. Le débit de perfusion était ramené à la valeur de base une fois que la PAS revenait dans la plage cible (80-120 % de la valeur de base).

L'hypotension sévère (PAS < 60 % de la valeur de base) était traitée selon la même approche mais avec une dose plus élevée de vasopresseurs de secours : 100 mcg de phényléphrine par voie intraveineuse ou 12 mg d'éphédrine par voie intraveineuse, selon la fréquence cardiaque.

En cas d'hypertension (PAS > 120 % de la valeur de base), la perfusion de vasopresseur était réduite de 50 %. Si la PAS dépassait 130 %, la perfusion était temporairement arrêtée et réinitialisée à 50 % de la dose initiale une fois que la PAS revenait dans la plage cible.

La bradycardie était définie comme une fréquence cardiaque inférieure à 60 bpm. La prise en charge de la bradycardie était basée sur l'état hémodynamique du patient. Si une bradycardie survenait sans hypotension, la perfusion de vasopresseur était temporairement interrompue, et si la fréquence cardiaque revenait à ≥ 60 bpm, la perfusion était reprise à 50 % de la dose initiale. Une bradycardie persistante (>3 minutes) était traitée avec 0,5 mg d'atropine par voie intraveineuse, jusqu'à 3 doses. Si la bradycardie était associée à une hypotension, 6 mg d'éphédrine étaient administrés par voie intraveineuse.