Norepinefryna vs. Fenylefryna w hipotensji podczas niskodawkowej znieczulenia podpajęczynówkowego do cięcia cesarskiego (NORPHE-CD)

Po przybyciu na salę operacyjną, pacjentkę monitorowano przy użyciu standardowych monitorów Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów, w tym elektrokardiografii, pulsoksymetrii i inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Dużą żyłę obwodową wkłuto przy użyciu dożylnego cewnika 18G w celu podawania płynów i leków. Ciśnienie tętnicze wyjściowe określono poprzez uśrednienie trzech pomiarów wykonanych w odstępach 2-minutowych w pozycji leżącej przed znieczuleniem podpajęczynówkowym. Niskodawkowe znieczulenie podpajęczynówkowe wykonano z użyciem 8 mg bupiwakainy (Marcain) w połączeniu z 20 mcg fentanylu i 100 mcg morfiny (Opiphine). W momencie wstrzyknięcia pacjentki otrzymały 15 ml/kg 0,9% soli fizjologicznej dożylnie oraz specyficzne dla grupy leki wazopresyjne:

• Grupa P: Podawano ciągłą dożylną infuzję fenylefryny w dawce 0,25 mcg/kg/min, przygotowaną przez rozcieńczenie 500 mcg w 50 ml 0,9% chlorku sodu.
• Grupa N: Podawano ciągłą dożylną infuzję noradrenaliny w dawce 0,05 mcg/kg/min, przygotowaną przez rozcieńczenie 100 mcg w 50 ml 0,9% chlorku sodu.

Po znieczuleniu podpajęczynówkowym pacjentki umieszczono w lewym boku z odchyleniem 15° i podano dożylnie 4 mg ondansetronu i 4 mg deksametazonu. Blokadę czuciową oceniono po 10 minutach; blokada na poziomie wyrostka mieczykowatego lub wyżej uznano za skuteczną. Po wydaleniu łożyska podano uterotoniki zgodnie z zaleceniami położnika. Infuzję leku wazopresyjnego przerwano 5 minut po porodzie.

Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca rejestrowano co 2 minuty przez pierwsze 30 minut po znieczuleniu podpajęczynówkowym, a następnie co 5 minut do końca operacji. Częstość akcji serca noworodka monitorowano w sposób ciągły, a punkty Apgar oceniano w 1. i 5. minucie przez neonatologa.

Postępowanie w przypadku zdarzeń hemodynamicznych i bradykardii Hipotonię zdefiniowano jako skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg lub spadek o ponad 20% od wartości wyjściowej. Postępowanie obejmowało zwiększenie szybkości infuzji leku wazopresyjnego o 20%, a następnie podanie 50 mcg fenylefryny dożylnie, jeśli częstość akcji serca wynosiła ≥ 75 uderzeń na minutę, lub 6 mg efedryny dożylnie, jeśli częstość akcji serca wynosiła < 75 uderzeń na minutę. Szybkość infuzji przywrócono do wartości wyjściowej po powrocie skurczowego ciśnienia tętniczego do zakresu docelowego (80-120% wartości wyjściowej).

Czynność ciężką hipotonię (skurczowe ciśnienie tętnicze < 60% wartości wyjściowej) leczono przy użyciu tego samego podejścia, ale z większą dawką leków wazopresyjnych ratunkowych: 100 mcg fenylefryny dożylnie lub 12 mg efedryny dożylnie, w zależności od częstości akcji serca.

W przypadku nadciśnienia (skurczowe ciśnienie tętnicze > 120% wartości wyjściowej) infuzję leku wazopresyjnego zmniejszano o 50%. Jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze przekroczyło 130%, infuzję tymczasowo przerywano i wznawiano przy 50% pierwotnej dawki po powrocie skurczowego ciśnienia tętniczego do zakresu docelowego.

Bradykardię zdefiniowano jako częstość akcji serca poniżej 60 uderzeń na minutę. Postępowanie w przypadku bradykardii opierało się na stanie hemodynamicznym pacjentki. Jeśli bradykardia wystąpiła bez hipotonii, infuzję leku wazopresyjnego tymczasowo przerywano, a jeśli częstość akcji serca powróciła do ≥ 60 uderzeń na minutę, infuzję wznawiano przy 50% pierwotnej dawki. Utrzymującą się bradykardię (>3 minuty) leczono atropiną 0,5 mg dożylnie, do 3 dawek. Jeśli bradykardii towarzyszyła hipotonia, podawano 6 mg efedryny dożylnie.