A hasnyálmirigy ciszta neoplazmák EUS által irányított ablációja

Az 1. látogatás minden résztvevő számára abból áll, hogy át kell tekinteni a Tájékoztatott beleegyezés űrlapot, és beszélni kell a pácienssel a vizsgálatról. Ha a beteg beleegyezik a részvételbe, felkérik az űrlap aláírására, és egy másolati példányt átadnak neki a nyilvántartása céljából. Ezt az endoszkópos eljárás napján kell elvégezni, mielőtt a résztvevő altatásban részesül. A nyújtott kezelés standard ellátás lesz, amelyet az EUS által irányított etanolos abláció iránt érdeklődő hasnyálmirigy-ciszta elváltozásban (PCL) szenvedő betegeknek ajánlanak.

A hasnyálmirigy-ciszta méretének meghatározásához és a diagnózis megerősítéséhez kiindulási intézkedésként hasi MRI-t készítenek.

Bármilyen abláció elvégzése előtt a ciszta folyadékból mintát vesznek egy korábbi EUS ülésen, hogy ellenőrizzék a mucint, a viszkozitást, a karcinoembrionális antigént (CEA) (>200 U/L = nyálkahártya ciszta), az amilázt és szükség esetén a molekuláris marker elemzést. Miután megállapították, hogy a PCL rosszindulatú, a beteget EUS-vezérelt ablációra választják ki. Minden beteg 500 mg-os intravénás ciprofloxacint kap 30 perccel az abláció előtt. Ezek az értékelési és kezelési intézkedések az EUS által irányított etanolos abláción áteső hasnyálmirigy-ciszta elváltozásban szenvedő betegek standard ellátását jelentik.

Eljárási technika: Minden eljárást görbe vonalú echoendoszkóppal kell elvégezni. Miután azonosították a cisztát abláció céljából, 22G tűvel átszúrják. A ciszta részleges evakuálása után a leszívott mennyiséggel megegyező térfogatú alkohollal injekciót kell végezni, és a cisztát 3-5 percig öblítik, felváltva az üreget feltöltve és kiürítve. A befecskendezett etanolt az öblítés végén evakuálják, és csak annyi folyadék marad, hogy körvonalazza az üreget. Ezután egy második ablatív szert, például paklitaxelt fecskendeznek be, és a ciszta üregében hagyják; a befecskendezett mennyiség nem haladhatja meg a leszívott folyadék mennyiségét. A tű hegyét gondosan a cisztán belül kell tartani, hogy elkerüljük a parenchyma sérülését vagy a ciszta falának szivárgását. Az eljárás befejeztével a tűt eltávolítják a ciszta üregéből. Ha a ciszta nem áll vissza eredeti méretére az etanol befecskendezése során, kerülni kell az erőteljes öblítést és az aspirációt a fő hasnyálmirigy-csatornával való valószínű kommunikáció miatt.

Több lokulációjú cisztában szenvedő betegeknél előfordulhat, hogy egyetlen injekció nem biztosít elegendő gyógyszeradagolást a cisztán belüli összes lokulusba. Fontos meghatározni azt az optimális szöget, amelynél a tűt a maximális számú célzott lokulába lehet bevinni. Ha az összes átszúrt lokulát nem lehet az endoszonográfiás felvételen megjeleníteni, a tű áthaladása jelezhető a szepción. A loculumok egyidejű összeesése a septumon a ciszta folyadék evakuálása során és az echogén buborékok szétterjedése a septumban az ablatív szerek injekciója során az ablatív ágens jó eloszlását jelzi a lokulákban. Ez azért fontos, mert a kihagyott lokula ciszta újranövekedését és a kezelés sikertelenségét okozhatja. Míg a további tű különböző szögekből áthaladva növelheti a ciszta abláció hatékonyságát, a nemkívánatos események előfordulását is növeli. Ezért a második tűszúrás csak akkor jöhet szóba, ha a nemkívánatos események kockázata alacsonynak tűnik.

Az eljárás relatív hatékonysága az ablatív szer és a ciszta hám érintkezésének mértékétől függ. Fontos azonban, hogy a tűt a vizuális síkban és a ciszta üregében tartsa a teljes eljárás során. Valamennyi fent leírt technika standard kezelési intézkedés, amelyet a hasnyálmirigy-ciszták EUS által irányított etanolos ablációján áteső betegeknek ajánlanak.

Ablatív szerek:

1. Etanol: 80-99%-os koncentráció használható.
2. Paclitaxel: A társoldószer (ricinusolaj) magas viszkozitása miatt a paclitaxel oldatot 1:1 arányban kell hígítani 0,9%-os normál sóoldattal, hogy a végső dózis 3 mg/ml legyen. Ha azonban a szer kevésbé viszkózus formátumban (polimer micella) áll rendelkezésre, akkor hígítás nélkül is használható (6 mg/ml dóziskoncentráció).

Nyomon követés:

1. A betegek egyik napról a másikra megfigyelésre kerülnek, és szájon át nullán tartják őket. Másnap ellenőrzik a teljes vérképet és a szérum amilázszintet, és a betegeket hazaengedik, ha klinikailag jól vannak, hasnyálmirigy-gyulladásra vagy egyéb nemkívánatos eseményekre utaló jelek nélkül, és elviselik az alacsony zsírtartalmú étrendet. A betegeknek szájon át 500 mg ciprofloxacint írnak fel, amelyet naponta kétszer kell bevenni három napon keresztül. Ez a szokásos gondozási nyomon követés lesz.
2. 3 hónap elteltével CT-t készítenek a hasról a kezelésre adott válasz értékelésére. Ha nincs változás a ciszta méretében, további CT-vizsgálatokat ütemeznek 3 hónapos időközönként, és egy újabb kísérletet tesznek az EUS által irányított ciszta-ablációra. Ha a ciszta teljes vagy részleges megszűnik, 6 hónapos időközönként CT-vizsgálatot végeznek. Ha két CT-felvételen dokumentálják a teljes felbontást, akkor a pácienst éves CT-vizsgálatra írják elő. Ez a szokásos gondozási nyomon követés lesz. 3. Azokat a betegeket, akiknél a ciszta két ablatív kezelés ellenére tartósan vagy csak részlegesen szűnik meg, hasnyálmirigy-sebészhez utaljuk konzultációra. Ha a betegek nagy kockázatú sebészjelöltek, az EUS által végzett felügyelet és a keresztmetszeti képalkotás folytatódik a Nemzetközi Pancreatológiai Társaság irányelveinek megfelelően. Ez a szokásos gondozási nyomon követés lesz. 4. Definíciók: Többdetektoros CT-vizsgálatok és speciális szoftverek segítségével a radiológus kiszámítja a ciszta eredeti térfogatát (OV). Teljes feloldódásnak minősül, ha a ciszta nem látható, vagy az OV 5%-ánál kevesebb a követési CT-n; A ciszta részleges feloldódása az OV 5-25%-os méretének csökkenéseként lesz definiálva, és a ciszta tartósnak minősül, ha az OV > 25%-a.