A palliatív, kis dózisú érintett mező sugárterápia hatékonysága visszatérő, előrehaladott follikuláris limfóma esetén (WUCC-NHL02)

Bevezetés: A follikuláris limfóma (FL) gyakran érinti a nyirokcsomókat és a csontvelőt, és széles körben szisztémás és előrehaladott stádiumú betegségnek tekintik, amikor a betegek több mint kétharmadánál diagnosztizálják a kezdeti megjelenéskor. Az indolens szövettani jellemzőkkel rendelkező 1. vagy 2. fokozatú follikuláris limfóma jelenleg a betegek többségénél nem tekinthető gyógyíthatónak, bár nagyon érzékeny mind a kemoterápiára, mind a sugárterápiára. Az NCCN által javasolt III. és IV. stádiumú FL-ben szenvedő betegek kezelési rendje a sémák, klinikai vizsgálat vagy helyi RT (palliáció) javasolt, azon korábbi eredmények alapján, hogy hasonló hatékonyságot értek el a chlorambucil egyszeres kezeléssel, polikemoterápiával, immunkemoterápia, RT vagy CMT (RT és kemoterápia). Az előrehaladott stádiumú betegségben szenvedő betegeknél gyakoriak a visszaesések, és a következő relapszusok közötti intervallum idővel lerövidül. Általában azonban viszonylag hosszú várható élettartammal rendelkeznek, átlagos túlélési arányuk 6-10 év. Próbálja megváltoztatni az FL természetes történetét, és az előrehaladott stádiumú FL kezelésének célja a hosszú távú PFS.

Mióta az 1980-as években Standfordban alkalmazták a „figyelj és várj” kezelési stratégiát, számos prospektív randomizált vizsgálat nem bizonyította az azonnali kezelés túlélési előnyét a "figyelj és várj" megközelítéssel szemben az előrehaladott stádiumú, alacsony tumorterhelésű FL-ben szenvedő betegeknél. Bár sok szisztémás terápiás lehetőség áll rendelkezésre a III. és IV. stádiumú FL-ben szenvedő betegek számára, nincs konszenzus abban, hogy melyik első vonalbeli kezelést kell biztosítani ezeknek a betegeknek. A "figyelj és várj" megközelítést még a rituximab korszakban is ajánlják a betegeknek. A GELA megadta a kezelés indikációit, hogy mikor kell a beteg kezelését megkezdeni.

A hagyományos RT szerepe kemoterápiával vagy anélkül az előrehaladott stádiumú FL-ben nem egyértelmű. Az FL-t az egyik leginkább sugárérzékeny daganatnak tekintik. Mindazonáltal a betegek jelentős hányada kiújul szisztémás betegségben a sugártereken kívül, és nem figyeltek meg különbséget az OS-ben az előrehaladott betegeknél az önmagában végzett RT és a CMT között. A hagyományos RT-vel kapcsolatos szövődményeket, beleértve a szív- és érrendszeri betegségeket és a vérsejttermelés zavarait, hangsúlyozni kellett azon indolens, előrehaladott betegek esetében, akiknek gyakori palliatív kezelésre van szükségük, és hosszú távon túlélhetik az NHL-t. A Large-field RT utáni késői szövődmények csökkentése érdekében általában a besugárzási mező csökkentését és a kisebb terápiás dózisú sugárzást kezelték.

Számos olyan vizsgálat, amelyet előrehaladott vagy visszatérő FL-ben szenvedő betegek nagyon alacsony dózisú (4Gy) korlátozott hatótávolságú RT-vel kezeltek, azt mutatta, hogy magas válaszarány és tartós remisszió érhető el. A válaszarányok (akár teljes, akár részleges válasz) a korábbi tanulmányokban, amelyek szerint az alacsony dózisú bevont terepi RT-t (LD-IFRT) napi 2 frakcióban (2×2 Gy) adják, 81-92%. Az első kiújulásig eltelt medián idő 14-15 hónap volt. A pozitív választ adó betegek átlagos teljes túlélése 41 hónap volt. A táblán belüli progresszióig eltelt medián idő 21 hónap volt, a táblán kívüli progresszióig eltelt medián idő pedig 8 hónap volt. Alacsony dózisú RT után a tumorsejtek halálának domináns módja az apoptózis lehet.

Két III. fázisú vizsgálat készült az LD-IFRT további szerepének felmérésére. Az eredmények azonban nem igazolták a tartós válaszarányt (RR) az LD-IFRT-vel szemben a többi megközelítéssel szemben. A HOVON 47/EORTC 20013 Intergroup tanulmány (www.hovon.nl) amely összehasonlítja az LD-IFRT-t a chlorambucil-kemoterápiával korábban nem kezelt FL-es betegeknél, a fő végpontok, köztük a progressziómentes túlélés és az életminőség értékelése. A vizsgálatot azonban 2005-ben lezárták, miután 21 esetet figyelembe vettek a rituximab klinikai alkalmazása miatt. A legtöbb jogosult beteg életkora 65 évnél idősebb volt. Egy másik vizsgálat, a Follicular Radiotherapy Trial (CRUK-FORT), amelyet a közelmúltban indítottak el az Egyesült Királyságban, a FL-ben szenvedő betegeket 24 Gy-ra randomizálják, 12 frakcióban 24 Gy-ra, szemben 2 frakcióban 4 Gy-vel, az FL végleges vagy palliatív kezeléseként. A 4Gy csoportban szignifikánsan alacsonyabb általános válaszarányt (81% vs 74%) és 2 éves helyi progressziómentes arányt (94% vs 80%) találtak. A klinikai vizsgálatban részt vevő betegek több mint fele az I. és II. stádiumban volt. Ezenkívül a szövettan az 1. vagy 2. fokozatú follikuláris limfóma mellett az indolens limfóma számos más patológiás altípusát is magában foglalta.

A prognosztikai tényezők szerepe a kezelés hatékonyságában nem konszenzus. Kimutatták, hogy a szövettan jelentősen befolyásolja a válaszarányt. Az indolens limfóma más altípusaihoz képest follikuláris limfómában az alacsony dózisú érintett mező sugárkezelés (LD-IFRT) magasabb válaszarányát vizsgálták az indolens limfóma palliatív kezeléseként.

A diagnózis felállításának kora és a korábbi szisztémás terápia jobban becsülhető. Girinsky és munkatársai retrospektív áttekintésében. 48, indolens limfómában szenvedő beteget kezeltek LD-IF-RT-vel, olyan tényezőkkel, amelyek szignifikánsan összefüggésbe hozhatók a válasz hiányával, beleértve a terjedelmes daganatot (>5 cm), a korábbi kemoterápiás kezelések nagyobb számát és a 65 év feletti életkort. Haas et al. 109 visszatérő indolens B-sejtes NHL-ben szenvedő, LD-IF-RT-vel kezelt betegről számoltak be. Azoknál a betegeknél, akiknek csak egy vagy két limfómás helyük volt, és a betegség mérete 5 cm-nél kisebb, szignifikánsan nagyobb valószínűséggel értek el CR-t.

A relapszusos betegségben szenvedő, előrehaladott FL-betegek kezelését a kezdeti kezelés után befolyásolhatja a kemoterápiával és a sugárterápiával kapcsolatos jelentős toxicitás. Feltárták az alacsony dózisú bevont terepi sugárterápia (LD-IFRT) szerepét az előrehaladott FL palliatív kezelésében. Az LD-IFRT kiválasztott, előrehaladott FL-ben szenvedő, 65 évnél fiatalabb és 5 cm-nél kisebb betegségméretű betegek esetében kiváló hatást fejthet ki az ismételt remisszió elérésében korlátozott asszociatív toxicitás mellett, és elhalaszthatja a szisztémás terápia szükségességét. A menedzsment értékes értékelés.