Az ideiglenes szubplacentális méhtorna hatékonysága az intraoperatív vérveszteség minimalizálásában a placenta accreta spektrumzavar kezelésében retrográd császármetszés által (hólyag-eltávolítás)

A vizsgálatba bevont betegeket a következőknek vetették alá:

• Az összes esetet ugyanaz a sebészeti csapat fogja megműteni, beleértve minden esetben ugyanazt a vezető sebészt.
• Írásbeli beleegyezés: minden résztvevőtől be kell szerezni, aki részt vesz a vizsgálatban.
• Teljes anamnézis felvétel, beleértve: név, életkor, szülészeti kód, menstruációs előzmények és utolsó menstruációs időszak, kórtörténet, műtéti előzmények
• Alapos klinikai vizsgálat: beleértve az életjeleket (hőmérséklet, vérnyomás, pulzus és légzésszám), valamint a beteg testmagasság-tömeg arányát (testtömegindex).
• Laboratóriumi vizsgálatok: teljes vérkép, protrombin idő, protrombin koncentráció, máj- és vesefunkciós vizsgálatok elvégzése. A csomagolt vörösvérsejt-egységek keresztegyeztetését előzetesen meg kell szervezni.
• Ultrahang:

A részletes, második szintű hasüregi és transzvaginális ultrahangot a szülés időpontja előtt ütemezi be és hajtja végre egyetlen operátor az osztály ultrahangos osztályán a GE Voluson F8 ultrahangrendszer segítségével (GE Healthcare, Zipf, Ausztria).

A hasüregi ultrahangot fekvő helyzetben, teli és üres hólyaggal is elvégzik a magzati biometria, a becsült magzati súly, a magzatvíz index és a placenta invázió jeleinek kiszűrésére. Ezek a jelek a szürkeárnyalatos ultrahangon, a tiszta zóna elvesztése, a myometrium elvékonyodása, a méhlepény réseinek jelenléte, a hólyagfal megszakadása, a méhlepény kidudorodása és a gócos exofitikus tömeg; és színes Doppler képalkotáson (CDI) uterovesicalis hypervascularitás; szubplacentális hipervaszkularitás; áthidaló erek és placenta lacunae tápláló erek. A méhlepényt „alacsony fekvésűnek” jegyezték fel, ha széle 0,5-2 cm-re volt a méhnyak belső nyálkahártyájától a transzvaginális ultrahangon. Ha a méhlepény 0,5 cm-nél kisebb távolságra volt a belső nyálkahártyától, vagy teljesen lefedte, akkor placenta previaként (marginális vagy teljes) határozták meg.

• A beteget folyamatosan figyelemmel kísérik hemodinamikai instabilitás vagy hüvelyi vérzés szempontjából
• A beteg elhelyezése: a beteg háton fekvő helyzetbe kerül
• Széles keresztirányú metszést hajtanak végre.
• A rectus fasciát és az izmot keresztirányban levágjuk, és oldalirányban kinyújtjuk, amennyire szükséges. Az alsó epigasztrikus ereket azonosítják és bilaterálisan lekötik.
• A placenta inváziót ezután újra értékelik.
• Részleges húgyhólyageltávolítást kell végezni, hogy elkerüljük a méhlepény véletlen megsérülését. Ez úgy történik, hogy a megtapadó hólyagot a méh elülső faláról a lehető legalacsonyabbra (utero-vesicalis peritoneális redő) boncolják ki, és az újonnan képződött ereket a húgyhólyaggal összekötik, és az újonnan kialakult ereket leválasztják.
• Tourniquet csoport: Foley katétert (20Fr) alkalmaznak az alsó méhszegmens körül, alacsonyabb szinten, mint a méhlepény, amely érszorítóként működik
• Az utero-vesicalis redő disszekcióját oldalirányban kiterjesztik mindkét széles szalagra, és kétoldali nyílást készítenek a széles ínszalag elülső lapján. Mindkét uretert előzetesen azonosítani kell.
• Foley katétert vezetnek át a bal széles szalag hátsó szórólapján egy érrendszeri területen, majd visszavezetik a katétert Douglas tasakon keresztül a jobb széles szalagon keresztül.
• A Foley katéteres érszorító a méh alsó szegmensét és a hólyagkupola egy részét is magában foglalja.
• Transzvaginális ultrahangot használnak intraoperatívan, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy az érszorító megfelelő-e. Miután megbizonyosodott arról, hogy a szorítószorító a placenta alatt van, a Foley-katétert megfeszítik és megkötik.
• Közvetlenül a szorítószorító meghúzása után egy szupraplacentális hiszterotómiás metszést kell végrehajtani, majd a magzat extrakcióját azonnali zsinórszorítással (< 30 másodperc) végezzük.
• A méhet ezután kihúzzák, felfelé irányuló húzás alatt tartják, így a méh érszűkülete csökkentheti a vérveszteséget, és a hiszterotómiás bemetszés vérzését átmenetileg törölközőcsipeszekkel szabályozzák.
• Várunk 10 percet, hogy felmérjük a placenta elválását. A méheltávolítást a kiterjedt kismedencei betegség en-bloc reszekciójához használt radikális retrográd megközelítéshez hasonló technikával folytatjuk.
• A kerek szalagokat felosztják és lekötik, a széles szalagokat pedig oldalirányban és az infundibulo-medencei ínszalagokkal párhuzamosan bemetsszük, hogy felfedjük a retroperitoneumot. Az ebben a térben talált laza bimbószövetet az ureterekkel és a medence oldalfali ereivel párhuzamosan gondosan feldaraboljuk.
• A méh-petefészek szalagjait és csöveit kettéválasztják és kétoldali összekötik.
• Az uretereket gondosan azonosítják, feldarabolják és az elülső hólyagoszlopon keresztül konzerválják, hogy távol tartsák őket a disszekció területétől.
• A méhnyak és a hólyag közötti síkot a szorítószorító alatt azonosítják, és gondos boncolást végeznek
• A méhnyakot megragadják és felhúzzák a méh mögé. A retrográd megközelítést úgy folytatják, hogy a méhet élesen felfelé húzzák, feltárva a megmaradt kardinális szalagkötéseket (a méh ereivel) az ureterek, a méh-szakrális szalagok és a hólyagpillérek mentén, amelyeket egymás után bilincsekkel osztanak fel és varratkötésekkel rögzítenek.
• Az eltávolított méhminta részben hozzátapad a hólyagkupolához, és óvatosan leválik a hólyagról, hogy elkerülje a hólyag sérülését az áthidaló erek megfelelő ellenőrzése mellett.
• A méhcsonkot 2 rétegben, folyamatos felszívódó varratok zárják le.
• Az ideiglenes érszorítót meglazítják, hogy ellenőrizzék a vérzést a méhcsonkból és a hólyag hátsó részéből. Ezután a szorítószorítót ismét meg kell húzni, hogy átmenetileg megállítsuk a vérzést.
• A húgyhólyag hátsó részéből származó egyes vérzőket derékszögű csipesszel vezérlik, majd varratokat kötnek össze.
• A méhcsonkból való vérzést vérzéscsillapító varratokkal és elektrokauterrel szabályozzák.
• Az érszorítót eltávolítják.
• Gondos feltárás történik, és megfelelő vérzéscsillapítás biztosított
• A has zárása 2 széles furatú lefolyón keresztül
• Nem érszorítós csoport: (Nem alkalmaznak érszorítót az alsó méhszegmens körül)
• Ugyanez a technika anélkül, hogy ideiglenes érszorítót adna hozzá a méhartéria körül.
• Az intraoperatív vérveszteség becslése a szívógép tartályában lévő vér térfogatának mérésével és a tamponok (sebészeti törülközők) mielőbbi lemérésével történik. A száraz tamponok tömegét le kell vonni a művelet során használt tamponok tömegéből. A tamponok grammban kifejezett tömegét a vérsűrűség (1,050 g/ml) segítségével ml-re fordítjuk.
• A műtét utáni vérveszteséget az első 24 órában és utána úgy mérik, hogy a teljes vérveszteségből levonják az intraoperatív vérveszteséget
• Azoknál a betegeknél, akik nem kaptak intraoperatív vagy posztoperatív vérátömlesztést, a teljes vérveszteséget a műtét előtti és posztoperatív hematokritértékekkel mérik a következő egyenletek segítségével:

A becsült teljes vérveszteséget úgy kapjuk meg, hogy a számított terhességi vérmennyiséget megszorozzuk az elveszett vérmennyiség százalékával.

Terhességi vértérfogat = (0,75 × {[anya magassága (hüvelyk) × 50] + [anya súlya fontban × 25]}) A vérveszteség százaléka = ({szülés előtti hematokrit – szülés utáni hematokrit}/szülés előtti hematokrit)

Teljes vérveszteség = terhességi vértérfogat × elveszett vérmennyiség százaléka - A vérátömlesztés szükségessége és mennyisége intra- vagy posztoperatívan rögzítésre kerül

- Az intra- vagy posztoperatív vérátömlesztésen átesett betegeknél a tényleges vérveszteséget a Lopez-Picado-képlet alapján számítottuk ki: Becsült vérveszteség (m) = [Becsült vértérfogat x (operatív hematokrit-műtét utáni hematokrit) + térfogat. transzfundált csomagolt vörösvértestek száma]/átlagos hematokrit Ahol Az átlagos hematokrit a műtét előtti és posztoperatív hematokritértékek összege osztva 2-vel.

A Nemzetközi Hematológiai Szabványügyi Tanács (ICSH) szerint:

Nők esetében: Becsült vértérfogat (EBV) (ml) = Plasma vol. (ml) + Vörösvértest vol. (ml) = [tömeg (kg) ^0,425 × magasság (cm) ^0,725 × 0,007184 × 2,217] + [életkor (év) × 1,061]

• A műtét előtti és 24 órás posztoperatív hemoglobin (g/dl).
• A műtéti idő és a műtét utáni kórházi tartózkodás rögzítésre kerül.
• A betegek életjeleinek, drén- és vizeletürítésének szoros posztoperatív monitorozása
• Intraoperatív szövődmények jelenléte vagy hiánya; hólyag-, húgycső-, bél- vagy érsérüléseket rögzítenek.
• A posztoperatív megbetegedések, például a szülés utáni vérzés, MVT, claudicatio vagy az intenzív osztályra történő felvétel szükségességének monitorozása mindezt rögzíti.

• Véletlenszerűsítés: A 30 résztvevőt a kutatócsoport egyetlen tagja blokk-véletlenszerűsítésnek veti alá, 5 blokkra, amelyek mindegyike 6-6 résztvevőt tartalmaz.

  • A résztvevők a blokkokba időrendi sorrendben kerülnek besorolásra a műveletet megelőző napon.
  • A randomizációs eljárás eredményét eltitkolják a betegek elől.
  • A műtéti csoport minden egyes beteg esetében a műtét napján tájékoztatást kap a randomizációs eljárás eredményéről.
  • A T az érszorító csoportot, míg az N a nem-szoros csoportot jelöli

1. blokk TNNTTN 2. blokk TTNNNT 3. blokk NTNNTT 4. blokk NNTNTT 5. blokk TNTNTN