A menstruációs fázis hatása az anesztézia hatékonyságára

Bevezetés A fájdalomkezelés alapvető fontosságú a fogászati beavatkozások sikerességéhez, különösen az endodonciában, ahol a betegek gyakran súlyos preoperatív fájdalommal jelennek meg visszafordíthatatlan pulpitisek miatt. Az alsó állcsont idegblokk (IANB) a leggyakrabban alkalmazott érzéstelenítési technika az alsó állcsont őrlőfogaknál, mégis megbízhatósága gyulladt pulpaállapotokban megkérdőjelezhető marad. Számos tanulmány dokumentálta változó hatékonyságot, a sikertelenségi arányok 30% és 80% között mozognak, annak ellenére, hogy a technika helyes és a megfelelő érzéstelenítőszereket alkalmazzák (1). Ez a kiszámíthatatlanság jelentős kihívást jelent, gyakran kiegészítő injekciókat igényel, mint például intraligamentáris, intraosszális vagy intrapulpáris technikákat a megfelelő fájdalomcsillapítás eléréséhez.

Hagyományosan a visszafordíthatatlan pulpitisekben tapasztalt IANB-sikertelenség okait helyi és központi mechanizmusoknak tulajdonítják. Helyileg a gyulladás által kiváltott acidózis csökkenti az érzéstelenítő molekulák nem-ionizált, membránátjáró formájú arányát, ezzel csökkentve az idegblokk hatékonyságát (2). A gyulladásos mediátorok, köztük a prostaglandinok és bradikinin, szintén érzékenyítik a nociceptorokat és növelik a tetrodotoxin-rezisztens nátriumcsatornák expresszióját, amelyek eredendően kevésbé érzékenyek a lidokainra és más amid érzéstelenítőkre. Központi szinten a hiperalgezia és a központi érzékenyítés felerősíti a nociceptív átvitelt, hozzájárulva az érzéstelenítő-rezisztenciához (1). A beteghez kapcsolódó változók, mint a szorongás és félelem, tovább módosítják a fájdalomérzetet és az érzéstelenítés eredményét.

Azonban még ezen tényezők kontrollálása után is jelentős egyéni különbségek maradnak megmagyarázatlanul, ami szisztémás vagy alkati befolyásra utal. Ezért egyre nagyobb figyelmet fordítanak a genetikai, hormonális és nemhez kapcsolódó tényezőkre, mint potenciális módosítóira az érzéstelenítés hatékonyságának.

Széles körű szakirodalom állapította meg a fájdalomérzet nem alapú különbségeit. A nők következetesen magasabb előfordulási arányt jelentenek fájdalmi állapotokban, mint a migrén, temporomandibuláris rendellenességek és fibromyalgia a férfiakhoz képest (3). Kísérletes modellek azt mutatják, hogy a nők gyakran alacsonyabb fájdalomküszöbbel rendelkeznek, csökkent toleranciával a káros ingerekre és fokozott időbeli összegzéssel a fájdalomra (4). Ezek a megállapítások egy eredendő biológiai változatosságra utalnak a nociceptív feldolgozásban, amely kiterjed a helyi érzéstelenítés klinikai válaszára is. Valóban, számos fogászati érzéstelenítési tanulmány megfigyelte, hogy a nők gyakrabban igényelnek kiegészítő injekciókat a férfiaknál hasonló beavatkozásokhoz (Aggarwal et al., 2009). Ezen nemi különbségek mögötti mechanizmus multifaktoriális. Míg a pszichológiai és kulturális tényezők befolyásolhatják a fájdalomjelentést, a biológiai változók – különösen a nemi hormonok szerepe – ma már központinak tekinthetők.

A menstruációs ciklust az ösztrogén és progeszteron ciklikus ingadozása jellemzi. Ezek a hormonok jelentős hatást gyakorolnak a nociceptív átvitelre és a fájdalomérzetre perifériás, gerincvelői és szupragyulladási szinteken. Az ösztrogén kettős, kontextusfüggő hatású. Fokozhatja a nociceptív neuronok ingerlékenységét nátriumcsatornák és NMDA-receptorok felregulációjával, ezzel elősegítve a fájdalmat (4). Ezzel szemben az ösztrogén elősegíti az endogén opioid aktivitást is, különösen a központi idegrendszerben lévő μ-opioid receptorokon keresztül, ami növelheti a fájdalomgátlást (5). A progeszteronról úgy gondolják, hogy csökkenti a fájdalomküszöböt GABAerg és nátriumcsatorna-aktivitás módosításával. A magas progeszteron fázisok, mint a luteális és premenstruális fázisok, fokozott érzékenységgel hozhatóak összefüggésbe a fájdalmas ingerekre (4, 5).

Ezek a hormonális ingadozások együtt egy dinamikus fájdalomválaszt hoznak létre a menstruációs ciklus során. Például tanulmányok arról számoltak be, hogy az elektromos fájdalomstimuláció toleranciája magasabb a luteális fázisban, míg a hő- és mechanikai fájdalom érzékenysége ugyanebben az időszakban fokozott (4-6).

Bár a menstruációs fázisok és az érzéstelenítési eredmények közvetlen összekapcsolására irányuló orvosi és fogászati szakirodalom korlátozott, közvetett bizonyítékok utalnak ilyen összefüggésre. A szülészeti aneszteziológiában változó hatékonyságú epidurális és gerincvelői érzéstelenítésről számoltak be a menstruációs ciklus különböző szakaszaiban, amit a nátriumcsatornák és opioid receptor érzékenység hormonális módosításának tulajdonítanak (4). A fogászatban anekdotikus klinikai megfigyelések és korlátozott tanulmányok arra utalnak, hogy a női betegek csökkentett érzéstelenítési hatékonyságot mutathatnak a luteális és premenstruális fázisokban, amikor a progeszteronszint csúcsponton van.

Jelen tanulmány indoklása: Tekintettel az IANB-sikertelenség magas előfordulására visszafordíthatatlan pulpitisekben és a menstruációs ciklus fázisainak kevéssé feltárt szerepére, egyértelmű szükség van ennek az összefüggésnek a szisztematikus vizsgálatára. A legtöbb jelenlegi érzéstelenítési stratégia nem veszi figyelembe a hormonális befolyásokat, mégis ezen változatosságok megértése tudományos alapot nyújthat az érzéstelenítés hatékonyságának előrejelzéséhez és a fájdalomkezelés javításához női betegeknél. Az IANB sikerességének értékelésével különböző menstruációs fázisokban ez a tanulmány egy fontos hiányt kíván pótolni a fogászati aneszteziológiai kutatásban és hozzájárulni a személyre szabott megközelítésekhez az endodonciában.

Célok és célkitűzések Elsődleges cél: A menstruációs fázis és az IANB klinikai sikerarányának összefüggésének értékelése alsó állcsont őrlőfogaknál visszafordíthatatlan pulpitisekkel.

Célkitűzések

1. A betegek kategorizálása menstruációs ciklus fázisa szerint.
2. Az érzéstelenítés sikerességének értékelése IANB után minden menstruációs fázisban.
3. A sikerarányok összehasonlítása a fázisok között a jelentős különbségek azonosítása érdekében.
4. A hormonális ingadozások potenciális szerepének elemzése az érzéstelenítési hatékonyság prediktoraként.

Anyagok és módszerek Tanulmány tervezés: Megfigyeléses prospektív klinikai tanulmány. Tanulmány populáció: 20-40 éves női betegek, akik tüneti visszafordíthatatlan pulpitisszel jelennek meg alsó állcsont első vagy második őrlőfogukban.

Csoportosítás

A betegek öt csoportra oszthatók menstruációs ciklus fázisa alapján (1. nap = menstruáció első napja):

• Menstruációs: 1-5. napok
• Follicularis: 6-12. napok
• Ovulációs: 13-16. napok
• Luteális: 17-23. napok
• Premenstruális: 24-28. napok (Az önbevallott menstruációs fázis keresztezett ellenőrzés alá kerül ciklustörténet alapján. Az információ rejtve marad a kezelő orvos elől.)

Intervenció A tanulmányba bevont összes beteg standard alsó állcsont idegblokkot kap 1,5 ml 2%-os lidokainnal 1:80.000 epinefrin hozzáadásával. Az érzéstelenítés hatékonyságát két mérőszámmal értékelik. Először, a pulpa érzéstelenítését hideg teszt segítségével értékelik Endo-Ice alkalmazásával. Másodszor, az intraoperatív fájdalmat rögzítik az access cavity preparáció során a Heft-Parker vizuális analóg skála (HPVAS) használatával. Az érzéstelenítési eredményt sikernek vagy kudarcnak minősítik. Sikernek tekintik, ha nincs reakció a hideg tesztre és nincs vagy csak enyhe intraoperatív fájdalom (HPVAS ≤ 54 mm). Kudarcként rögzítik, ha a betegek pozitív hideg teszt választ mutatnak és/vagy közepes vagy súlyos intraoperatív fájdalmat jelentenek (HPVAS > 54 mm) annak ellenére, hogy IANB-t kaptak.

Mintaméret számítás Feltételezve egy ~30%-os várható különbséget az érzéstelenítési sikerben a fázisok között, 80%-os erővel és 5%-os szignifikanciaszinttel, minimum 30 betegre van szükség csoportonként. Teljes mintaméret: 150 beteg.

Statisztikai elemzés Az összegyűjtött adatokat először leíró statisztikai elemzésnek vetik alá, hogy összefoglalják a demográfiai jellemzőket, mint az életkor eloszlás és alapfájdalom pontszámok a tanulmány csoportokban. A menstruációs fázis és az alsó állcsont idegblokk sikeraránya közötti összefüggést khi-négyzet teszt segítségével értékelik. A potenciális zavaró változók, köztük az életkor és az alap preoperatív fájdalom intenzitás figyelembe vételéhez logisztikus regressziós elemzést végeznek. A statisztikai szignifikanciaszintet p-érték 0,05 alatt állítják be.

Munkaütemezés A tanulmány becsült időtartama kilenc hónap. A kezdeti hat hónapot a jogosult résztvevők toborzására és a klinikai és eredményadatok gyűjtésére szánják. Ezt egy három hónapos időszak követi, amelyet az adatelemzésre, statisztikai értelmezésre és a tanulmány jelentés és kézirat elkészítésére szánnak.