Влияние фазы менструального цикла на эффективность анестезии

Введение Управление болью является основополагающим для успеха стоматологических процедур, особенно в эндодонтии, где пациенты часто обращаются с выраженной предоперационной болью вследствие необратимого пульпита.
Блокада нижнего альвеолярного нерва (БНАН) — наиболее часто применяемая анестезиологическая техника для моляров нижней челюсти, однако её надёжность при воспалительных состояниях пульпы остаётся сомнительной.
Многочисленные исследования документируют вариабельную эффективность с частотами неудач от 30% до 80%, несмотря на правильную технику и использование соответствующих анестетиков (1).
Эта непредсказуемость представляет серьёзную проблему, часто требуя дополнительных инъекций, таких как интралигаментарные, интраоссальные или интрапульпарные техники, для достижения адекватного контроля боли.

Традиционно причины неудачи БНАН при необратимом пульпите объяснялись локальными и центральными механизмами.
Локально, вызванный воспалением ацидоз снижает долю молекул анестетика в их неионизированной, мембранопроникающей форме, тем самым снижая эффективность нервной блокады (2).
Воспалительные медиаторы, включая простагландины и брадикинин, также сенсибилизируют ноцицепторы и увеличивают экспрессию тетродотоксин-резистентных натриевых каналов, которые по своей природе менее чувствительны к лидокаину и другим амидным анестетикам.
На центральном уровне гипералгезия и центральная сенситизация усиливают ноцицептивную передачу, способствуя анестетической резистентности (1).
Пациент-зависимые переменные, такие как тревога и страх, дополнительно модулируют восприятие боли и исход анестезии.

Однако даже после учёта этих факторов значительная межиндивидуальная вариабельность остаётся необъяснённой, что указывает на системное или конституциональное влияние.
Поэтому всё большее внимание уделяется генетическим, гормональным и связанным с полом факторам как потенциальным модуляторам эффективности анестезии.

Обширная литература установила половые различия в восприятии боли.
Женщины постоянно сообщают о более высокой распространённости болевых состояний, таких как мигрень, височно-нижнечелюстные расстройства и фибромиалгия, по сравнению с мужчинами (3).
Экспериментальные модели демонстрируют, что у женщин часто более низкие болевые пороги, сниженная толерантность к ноцицептивным стимулам и усиленное временное суммарное восприятие боли (4).
Эти данные указывают на врождённую биологическую вариабельность в обработке ноцицептивной информации, которая распространяется и на клинический ответ на местную анестезию.
Действительно, несколько исследований в стоматологической анестезии наблюдали, что женщинам требуются дополнительные инъекции чаще, чем мужчинам, при сравнимых процедурах (Aggarwal et al., 2009).
Основной механизм этих половых различий многофакторный.
Хотя психологические и культурные факторы могут влиять на сообщение о боли, биологические переменные — особенно роль половых гормонов — теперь считаются центральными.

Менструальный цикл характеризуется циклическими колебаниями эстрогена и прогестерона.
Эти гормоны оказывают значительное влияние на ноцицептивную передачу и восприятие боли на периферическом, спинальном и супраспинальном уровнях.
Эстроген оказывает двойное, контекст-зависимое действие.
Он может усиливать возбудимость ноцицептивных нейронов путём увеличения экспрессии натриевых каналов и NMDA-рецепторов, тем самым облегчая боль (4).
Напротив, эстроген также способствует активности эндогенных опиоидов, особенно через μ-опиоидные рецепторы в центральной нервной системе, что может усиливать торможение боли (5).
Считается, что прогестерон снижает болевые пороги, модулируя ГАМКергическую активность и активность натриевых каналов.
Фазы с высоким уровнем прогестерона, такие как лютеиновая и предменструальная фазы, ассоциированы с повышенной чувствительностью к болевым стимулам (4, 5).

Вместе эти гормональные колебания создают динамический болевой ответ в течение менструального цикла.
Например, исследования сообщали, что толерантность к электрической болевой стимуляции выше в лютеиновую фазу, в то время как чувствительность к термической и механической боли повышена в тот же период (4-6).

Хотя медицинская и стоматологическая литература, напрямую связывающая менструальные фазы с исходами анестезии, ограничена, существуют косвенные доказательства, указывающие на такую ассоциацию.
В акушерской анестезии сообщалось о вариабельной эффективности эпидуральной и спинальной анестезии на разных стадиях менструального цикла, что объясняется гормональной модуляцией натриевых каналов и чувствительности опиоидных рецепторов (4).
В стоматологии анекдотические клинические наблюдения и ограниченные исследования предполагают, что пациентки могут демонстрировать сниженную эффективность анестезии в лютеиновую и предменструальную фазы, когда уровни прогестерона достигают пика.

Обоснование настоящего исследования: Учитывая высокую распространённость неудач БНАН при необратимом пульпите и недостаточно изученную роль фаз менструального цикла, существует явная необходимость систематически исследовать эту ассоциацию.
Большинство современных анестезиологических стратегий не учитывают гормональные влияния, однако понимание этих вариаций может предоставить научную основу для прогнозирования эффективности анестезии и улучшения управления болью у пациенток.
Оценивая успешность БНАН в разные менструальные фазы, это исследование стремится заполнить важный пробел в исследованиях стоматологической анестезии и внести вклад в персонализированные подходы в эндодонтии.

Цели и задачи Основная цель Оценить ассоциацию между менструальной фазой и клинической частотой успеха БНАН у моляров нижней челюсти с необратимым пульпитом.

Задачи

1. Классифицировать пациенток в соответствии с фазой их менструального цикла.
2. Оценить успешность анестезии после БНАН в течение каждой менструальной фазы.
3. Сравнить частоты успеха между фазами для выявления значимых различий.
4. Проанализировать потенциальную роль гормональных колебаний как предикторов эффективности анестезии.

Материалы и методы Дизайн исследования: Наблюдательное проспективное клиническое исследование.
Исследуемая популяция: Пациентки в возрасте 20-40 лет, обратившиеся с симптоматическим необратимым пульпитом в первых или вторых молярах нижней челюсти.

Группировка

Пациентки будут разделены на пять групп на основе фазы менструального цикла (день 1 = первый день менструации):

• Менструальная: Дни 1-5
• Фолликулярная: Дни 6-12
• Овуляторная: Дни 13-16
• Лютеиновая: Дни 17-23
• Предменструальная: Дни 24-28 (Самооценка менструальной фазы будет перепроверена по истории цикла.
  Информация останется скрытой для лечащего врача.)
  Вмешательство Все пациентки, включённые в исследование, получат стандартную блокаду нижнего альвеолярного нерва с использованием 1,5 мл 2% лидокаина с адреналином 1:80 000.
  Эффективность анестезии будет оцениваться двумя показателями.
  Во-первых, пульпарная анестезия будет оцениваться с помощью холодового теста с Endo-Ice.
  Во-вторых, интраоперационная боль будет регистрироваться во время препарирования полости доступа с использованием визуальной аналоговой шкалы Хефта-Паркера (ВАШХП).
  Исход анестезии будет классифицироваться как успех или неудача.
  Успех будет определён как отсутствие реакции на холодовой тест наряду с отсутствием или только лёгкой интраоперационной болью (ВАШХП ≤ 54 мм).
  Неудача будет зарегистрирована, когда пациентки демонстрируют положительную реакцию на холодовой тест и/или сообщают о умеренной или сильной интраоперационной боли (ВАШХП > 54 мм) несмотря на проведение БНАН.

Расчёт размера выборки Предполагая ожидаемую разницу в ~30% в успешности анестезии между фазами, с мощностью 80% и значимостью 5%, требуется минимум 30 пациенток на группу.
Общий размер выборки: 150 пациенток.

Статистический анализ Все собранные данные сначала будут подвергнуты описательному статистическому анализу для обобщения демографических характеристик, таких как распределение по возрасту и исходные показатели боли в исследуемых группах.
Ассоциация между менструальной фазой и частотой успеха блокады нижнего альвеолярного нерва будет оценена с использованием критерия хи-квадрат.
Для дальнейшего учёта потенциальных смешивающих переменных, включая возраст и исходную предоперационную интенсивность боли, будет проведён логистический регрессионный анализ.
Статистическая значимость будет установлена на уровне p-значения менее 0,05.

План работ Предполагаемая продолжительность исследования — девять месяцев.
Первоначальные шесть месяцев будут посвящены набору подходящих участниц и сбору клинических данных и данных исходов.
За этим последует трёхмесячный период, посвящённый анализу данных, статистической интерпретации и подготовке отчёта исследования и рукописи.