Prolungamento della durata dei cateteri venosi periferici nelle persone con fibrosi cistica

Sfondo

La fibrosi cistica (CF) è una comune malattia genetica che colpisce, tra gli altri organi, l'albero respiratorio. La principale causa di mortalità e morbilità nella FC sono le infezioni polmonari causate da un numero limitato di batteri, in particolare batteri gram-negativi come Pseudomonas aeruginosa (PA) e Burkholderia cepacia complex (BCC) che causano frequenti infezioni polmonari clinicamente acute.

I dati attuali mostrano che il 57,3% dei pazienti ha i polmoni infettati da PA e il 2,9% di loro ha i polmoni infettati da BCC (1). Per combattere le riacutizzazioni polmonari, i pazienti devono frequentemente sottoporsi a trattamenti antibiotici, che spesso non possono essere somministrati per via orale o per aerosol ma devono essere somministrati per via endovenosa (IV). Alcuni Centri FC hanno inoltre adottato un protocollo di trattamento per i pazienti con infezione cronica da patogeni respiratori in cui viene somministrata routinariamente una profilassi IV di antibiotico ogni 3 mesi anche in assenza di sintomi clinici di riacutizzazioni polmonari (2). essere continuato per almeno 10 giorni ma di solito dura 2 settimane (3). Completarlo richiederebbe quindi di eseguire numerose venipunture a un paziente. Negli Stati Uniti, durante il 2004, circa il 45% dei pazienti di età compresa tra 18 e 30 anni ha richiesto almeno 1 ciclo di antibiotici EV, circa il 25% 2 cicli IKV e il 15% 3 cicli o più (1). Questo regime di trattamento EV comporta un carico rilevante di dolore, ansia e un peggioramento della qualità della vita (4). Al fine di ridurre il numero di punture venose necessarie per un ciclo di antibiotici, sono stati utilizzati diversi dispositivi a permanenza endovenosa per somministrare l'infusione di antibiotici.

Alcuni di questi cateteri venosi sono inseriti in un vaso centrale. Tra questi, i cateteri portuali ei cateteri centrali di tipo Groshong o Broviac, i cateteri della linea mediana sono quelli più comunemente usati (5-9). Sono destinati a durare da diverse settimane ad anni. Il loro inserimento richiede un intervento chirurgico. Tale intervento invasivo a volte può non essere indicato a causa delle condizioni cliniche del paziente. Inoltre, la presenza di un dispositivo permanente può influenzare l'immagine corporea e l'autonomia dei pazienti, con conseguenze negative sulla condizione psicologica del paziente, soprattutto nell'adolescenza (10). Inoltre, possono verificarsi infezioni sistemiche (11), la gestione permanente del dispositivo può risultare complicata (12-15) e può influenzare la vita quotidiana del paziente. Recentemente, è stata descritta un'elevata incidenza di trombosi correlata all'inserimento di questo tipo di cateteri (16). ), considerato da tempo il modo più semplice, pratico ed economico per somministrare la terapia EV nella FC. L'utilizzo di questo dispositivo consente ai pazienti di non essere punturati ad ogni somministrazione e di eseguire eventualmente il ciclo antibiotico a casa evitando il ricovero e mantenendo quindi una vita quotidiana relativamente normale. Inoltre, rispetto ai dispositivi permanenti precedentemente descritti, questo è meno invasivo, non richiede un intervento chirurgico per essere inserito, ed è destinato ad essere mantenuto solo per la durata del trattamento.

Per facilitare l'autonomia delle persone CF e ridurre i condizionamenti della loro qualità di vita, è diventata sempre più comune la somministrazione domiciliare di antibiotici EV (17-21). Nel 2004, il 20,1% dei pazienti affetti da FC negli Stati Uniti ha ricevuto un trattamento IV domiciliare (1). I pazienti stessi ei loro familiari sono spesso istruiti dagli infermieri dei centri per la fibrosi cistica su come gestire autonomamente la somministrazione del trattamento antibiotico.

Responsabilità tipiche del Personale Infermieristico del Centro CF sono di posizionare il SPVC, gestire l'accesso venoso e le infusioni di farmaci, valutare il sito di inserimento della cannula e la somministrazione del farmaco, e istruire i pazienti sulle possibili complicanze (21-23).

Durante il decorso, la pervietà dell'accesso venoso tra una somministrazione di antibiotico e la successiva si ottiene lavando il catetere al termine di ogni infusione o con normale soluzione fisiologica o con soluzione di eparina.

Con il passare del tempo, l'inserimento di SPVC potrebbe diventare sempre più difficile a causa dei ripetuti traumi venosi, che possono portare alla formazione di trombi e alla progressiva occlusione della vena; (17).

A causa dei particolari patogeni respiratori (PA, BCC) che colpiscono i polmoni dei pazienti CF, le dosi di antibiotici sono molto più elevate di quelle somministrate ai pazienti non CF con polmonite. Anche se riduce sensibilmente il rischio di problemi infettivi, la somministrazione endovenosa di dosi così elevate di antibiotici, può irritare la tunica intima delle vene e provocare una flebite che può occludere la vena e quindi interromperne la pervietà. È infatti assodato che l'infusione di antibiotici e di altre sostanze irritanti provoca frequentemente flebiti iatrogene (24-28). Altri fattori sono stati discussi come fattori di rischio per l'insorgenza di flebiti e per una breve durata della SPVC (29); tra gli altri, il movimento del paziente, la sua età, il tipo di SPVC, il tipo di medicazione utilizzata, il sito di inserimento (30) l'emocromo (25).

L'insorgenza di flebiti obbliga gli operatori sanitari al riposizionamento del catetere venoso in altra sede ea provocare al paziente ulteriore sofferenza, dolore e ansia. Anche se poco indagato, il problema della riduzione della quantità di venipunture e del dolore nei pazienti CF è clinicamente importante. Un recente studio del nostro gruppo di ricerca ha preso in esame i richiami di pazienti adulti CF circa le procedure invasive ricevute durante l'infanzia (31). Lo studio ha evidenziato che le ripetute punture venose implicano un ulteriore peggioramento della loro qualità di vita e possono influenzare la futura compliance dei bambini CF ai trattamenti.

Finora solo pochi studi hanno indagato un modo efficace per prolungare la durata degli SPVC utilizzati senza causare una flebite, ma sono sostanzialmente inconcludenti (32,33) Sulla base degli studi esistenti, si può ipotizzare che il volume di fluido in cui l'antibiotico è diluito, e di conseguenza la sua concentrazione, può influire sull'irritazione della tunica intima delle vene.

Obiettivi specifici e motivazioni

Questo studio si propone di indagare se una diversa concentrazione della dose prescritta di antibiotico nell'infuso durante le somministrazioni endovenose influenza l'infiammazione dei vasi e la conseguente durata delle SPVC in pazienti con FC sottoposti a cicli antibiotici.

Per ogni antibiotico da somministrare EV, il produttore, oltre al tipo di infuso, fornisce anche una concentrazione massima suggerita o un intervallo di concentrazione.

Teoricamente è possibile ridurre l'irritazione del vaso mantenendo costante la quantità di farmaco e il tempo di infusione, ma diluendo la quantità prescritta di antibiotico in un volume maggiore di infuso, in un dato intervallo di tempo. Ciò porterebbe a un minor numero di molecole di farmaci che agiscono come irritanti sulla tunica intima.

Pertanto, lo scopo dello studio è quello di verificare l'ipotesi che un maggior volume di infuso, a parità di dose e di tempo del farmaco, riduca l'irritazione della tunica intima del vaso causata dall'antibiotico e consenta una maggiore pervietà della vena e un più lungo uso del SPVC.

Confronteremo i risultati di due diverse concentrazioni di antibiotico in soluzione salina normale, che è l'infuso maggiormente utilizzato per la somministrazione endovenosa di antibiotici. Il tipo di antibiotico prescritto e il tempo di infusione rimarranno gli stessi. Il medico specialista del centro CF continuerà a prescrivere i farmaci come di consueto, secondo i protocolli interni e le condizioni cliniche dei pazienti.

Lo scopo finale dello studio è quello di ridurre il disagio e il disagio dei pazienti quando sono costretti a sottoporsi a trattamenti antibiotici che richiedono procedure invasive. Infatti, se l'ipotesi testata fosse confermata, il semplice aumento del volume di soluzione fisiologica in cui è diluito l'antibiotico porterebbe a una minore irritazione venosa, a una minore incidenza di flebiti ea una più lunga permanenza dell'SPVC utilizzato per un ciclo antibiotico EV. Ciò implicherebbe una riduzione del numero di punture venose necessarie per completare un ciclo di antibiotici EV e una riduzione del disagio e del dolore del paziente.

Inoltre, qualora l'ipotesi sperimentata venisse confermata, la soluzione proposta sarebbe immediatamente applicabile alla pratica clinica, in quanto non richiederebbe alcun iter autorizzativo. Inoltre, sarebbe poco costoso e completamente sicuro, a meno che non esistano controindicazioni all'infusione di un volume maggiore di soluzione fisiologica. Inoltre, gli operatori sanitari dei centri CF potrebbero disporre di un metodo semplice, sicuro e relativamente economico per prolungare il durata in loco di un ciclo di antibiotici EV e per ridurre il numero di punture venose somministrate al paziente.

Risultati preliminari

Recentemente questo stesso gruppo di ricercatori ha condotto uno studio osservazionale, in parte retrospettivo e in parte prospettico (34-36). Abbiamo studiato 87 SPVC inseriti in 36 pazienti in 56 cicli di trattamento antibiotico IV in un periodo di 6 mesi (durata media 8,3 giorni). È stato evidenziato che il calibro del SPVC e il numero di somministrazioni giornaliere sono significativamente correlati alla durata in situ della cannula. In particolare, gli SPVC con un calibro più grande (G22) avevano una durata media più lunga rispetto agli SPVC più piccoli (G24) (9,6 giorni vs. 7,2 giorni, p=0,03) Gli SPVC utilizzati per cicli antibiotici in cui la dose giornaliera di antibiotico è stata suddivisa in 3 somministrazioni hanno avuto una durata media più lunga (10,3 giorni) rispetto a quelli utilizzati in cicli in cui la dose giornaliera è stata suddivisa in 2 somministrazioni (6,5 giorni, p=0,001).

Secondo questo studio, altri fattori come l'età dei pazienti, la marca della cannula, l'operatore sanitario che ha inserito la cannula, il sito di inserimento (braccio dominante o non dominante) e la somministrazione concomitante di farmaci antinfiammatori orali non sembrano influenzare la durata della SPVC in loco. I risultati dello studio portano i ricercatori a ipotizzare che la concentrazione dell'infuso di antibiotico, ovvero la sua diluizione, possa avere un impatto sull'infiammazione locale del vaso. Infatti, poiché ogni singola somministrazione è stata somministrata nello stesso volume di infusione di 100 ml, i pazienti che avevano ricevuto la dose giornaliera di antibiotico suddivisa in 3 somministrazioni avevano ricevuto la stessa dose giornaliera di antibiotico diluita in un volume maggiore di liquidi sia giornalmente che ad ogni somministrazione .

Il gruppo di studio è composto da Infermieri, Medico e Tecnico con una lunga esperienza nella ricerca sulla FC. Il gruppo ha svolto anche altri studi volti a trovare il modo in cui le cure ricevute dai pazienti abbiano il minor impatto possibile sulla loro qualità di vita. In particolare l'interesse del gruppo di studio si è focalizzato sul tema del dolore nei pazienti CF (31, 37, 38).

Piano Sperimentale

Disegno dello studio: studio clinico controllato randomizzato non in cieco. Lo studio affronterà l'effetto di due diverse concentrazioni di antibiotici somministrati EV sull'infiammazione della vena e sulla durata in situ del SPVC inserito.

L'assegnazione dei pazienti a un gruppo o all'altro avverrà mediante randomizzazione. La randomizzazione sarà lanciata da un ricercatore cieco rispetto ai pazienti. L'analisi dei dati sarà effettuata da un ricercatore cieco rispetto ai pazienti.

Lo studio non influenzerà il consueto corso del trattamento terapeutico scelto dal medico specialista del centro CF. L'unica variabile sperimentale sarà la concentrazione della dose di antibiotico prescritta dal medico nell'infuso, o il volume di liquidi necessari per infondere l'antibiotico.

Al fine di ridurre il numero di possibili variabili confondenti, fascia di età dei pazienti, calibro e marca SPVC, tipo di medicazione, scale utilizzate per la valutazione dell'irritazione e dell'infiltrazione, tipo di antibiotici utilizzati, tempo di infusione, numero di tentativi di L'inserimento di SPVC sarà standardizzato.

Ottenuta l'autorizzazione del Comitato Etico dell'Ospedale Pediatrico Meyer.

I soggetti inclusi nello studio firmeranno un consenso informato e il consenso al trattamento dei propri dati personali. Riceveranno informazioni scritte sullo studio.

I dati saranno analizzati e presentati in forma aggregata e non sarà in alcun modo possibile risalire ai soggetti cui i dati si riferiscono.

Soggetti, Materiali e Metodi

Questo è uno studio multidisciplinare con la partecipazione di Infermieri ricercatori e Medici ricercatori Parteciperanno allo studio secondo il proprio campo di competenze professionali e responsabilità legali come descritto nelle leggi vigenti in Italia. In particolare, i Medici effettueranno diagnosi e ordineranno prescrizioni e gli infermieri somministreranno la terapia, sceglieranno e utilizzeranno i dispositivi IV più appropriati in base alle condizioni cliniche del paziente, noteranno e valuteranno segni e sintomi con l'uso di scale validate, istruiranno e istruiranno il pazienti in terapia. Il reclutamento dei pazienti nello studio sarà effettuato dal medico e dall'infermiere insieme valutando il rispetto dei criteri di inclusione e informando il paziente.

Gli Infermieri partecipanti allo studio saranno tutti in possesso dell'abilitazione all'esercizio della professione e della laurea in Infermieristica o titolo equipollente e saranno istruiti dal principal investigator in merito all'utilizzo delle scale di valutazione utilizzate nello studio, criteri di inclusione dei partecipanti e protocollo di ricerca.

Criterio di inclusione

Per essere inclusi nello studio i soggetti devono soddisfare i seguenti requisiti:

• diagnosi di fibrosi cistica, effettuata secondo le linee guida della Cystic Fibrosis Foundation (Rosenstein BJ. J Pediatr 1998;132: 589-595)
• età pari o superiore a 18 anni e capacità di esprimere consapevolmente il proprio consenso informato.
• farsi prescrivere da uno dei Medici specialisti del Centro CF un ciclo antibiotico EV della durata prevista di 2 settimane, a causa di una riacutizzazione polmonare, con l'associazione di ceftazidima 3 volte al giorno e tobramicina una volta al giorno diluita in Soluzione Normale.
• assenza di condizioni cliniche che controindicano la somministrazione di 350 ml di Soluzione Normale in 30 minuti 3 volte al giorno e di 400 ml di Soluzione Normale in 40 minuti.
• nessuna terapia antinfiammatoria simultanea somministrata per via orale, IM o IV
• Sono trascorsi 30 giorni dalla fine del corso precedente.
• il corso di IV verrà somministrato al soggetto in regime di ricovero e verrà ricoverato presso il nostro ospedale

I due gruppi sperimentali avranno il seguente trattamento:

Gruppo A: la ceftazidima verrà infusa diluita in soluzione salina normale alla concentrazione massima suggerita di 40 mg per ml di infuso. Tempo di infusione: 30 minuti.

Gruppo B: la ceftazidima verrà infusa diluita in soluzione salina normale alla concentrazione di 10 mg per ml di infuso. Tempo di infusione: 30 minuti.

Per entrambi i gruppi, la tobramicina sarà infusa diluita in soluzione salina normale alla concentrazione di 1 mg per ml di infuso (ovvero, metà della concentrazione massima suggerita di 1 mg per ml di infuso). Tempo di infusione: 40 minuti.

I risultati misurati saranno:

• il livello di irritazione della prima vena cannulata per il decorso. La valutazione sarà effettuata utilizzando la "Phlebitis Scale" dello Standard of Practice della Intravenous Nurses Society (39). La scala è descritta nella sezione "Protocollo clinico".
• il numero di giorni in cui il primo SPVC utilizzato per il ciclo di trattamento rimane in situ prima della rimozione.

Per ciascuno dei due gruppi il calcolo sarà effettuato su:

La proporzione di soggetti che otterranno un punteggio 0 o 1 sulla "Scala Flebite" per ogni singolo giorno di osservazione (1° giorno, 2° giorno… fino al 14°) La durata media del primo SPVC inserito per il ciclo di trattamento

Analisi statistica

Le differenze tra le proporzioni saranno analizzate con il test Chi-quadrato. Le differenze tra le medie delle durate in situ degli SPVC saranno analizzate utilizzando il t-test di Student.

Il livello di significatività statistica è stabilito al 95%.

La rimozione del primo SPVC inserito per il ciclo antibiotico conclude la partecipazione del soggetto allo studio. Il SPVC verrà rimosso nei seguenti casi:

• Al termine del IV corso
• Se il livello di flebite è 2 o più sulla "Scala Flebite"
• Se il livello di infiltrazione è 1 o più sulla "Scala di infiltrazione" dello Standard of Practice della Intravenous Nurses Society (39). La scala è descritta nella sezione "Protocollo clinico".
• Se il dolore è valutato 3 o più su una scala numerica del dolore da 0 a 10 (40). Se il soggetto necessita di prolungare la terapia antibiotica per più di 14 giorni la partecipazione del soggetto allo studio terminerà dopo il 14° giorno.

Lo stesso soggetto può essere riammesso allo studio se sono trascorsi 30 giorni dalla fine del corso precedente.

Il soggetto è un drop-out se

• Chiede di rimuovere il SPVC o se lo toglie autonomamente o decide di rifiutare la terapia.
• Il paziente inizia ad avere controindicazioni al volume di soluzione salina normale infusa
• Il paziente inizia a prendere farmaci antinfiammatori per via orale o IM o IV.
• Il paziente rifiuta la terapia prescritta per più di 3 somministrazioni o per 2 somministrazioni consecutive.
• Uno o entrambi gli antibiotici prescritti vengono modificati dal medico specialista del Centro CF a causa delle mutate condizioni cliniche del soggetto; la modifica della dose di ceftazidima o tobramicina non interrompe la partecipazione allo studio se la concentrazione dell'infuso rimane la stessa. In questo caso il volume di Normal Saline verrà modificato in base alla nuova dose sottoscritta.
• L'SPVC viene utilizzato per prelevare un campione di sangue o per l'iniezione di qualsiasi farmaco diverso da ceftazidima e tobramicina.
• La concentrazione prescritta non viene rispettata, anche se ciò accade una sola volta.

I dati sul livello di infiammazione della vena assunto fino al momento del drop out saranno inclusi nell'analisi in base all'intenzione di trattare. La durata della SPVC non sarà presa in considerazione.

Determinazione della numerosità del campione

Il Centro CF della Toscana si prende cura di 191 pazienti. 78 pazienti (41%) sono adulti e potenzialmente reclutabili per lo studio. Tutti i pazienti del Centro Regionale Toscano per la FC vengono regolarmente visitati in Ambulatorio per valutare lo stato clinico e microbiologico delle secrezioni delle vie respiratorie. Secondo i dati rilevati con lo studio preliminare svolto da questo stesso gruppo di ricerca (34), i cicli di antibiotici che corrispondono ai criteri di inclusione per questo studio in un anno saranno circa 50 presso il Centro Toscano CF di Firenze.

Per determinare la numerosità del campione per il t-test sulle differenze tra le medie delle durate SPVC, abbiamo fissato una potenza della prova di 0,8. In assenza di misure di riferimento, ipotizziamo una differenza minima attesa tra la durata della SPVC nei due gruppi sperimentali pari a quella riscontrata nello studio preliminare condotto da questo gruppo di ricerca (34) tra pazienti a cui sono stati somministrati antibiotici EV 2 volte al giorno e quelli che li ricevevano 3 volte al giorno, cioè 3,8 giorni. Inoltre, ipotizziamo una deviazione standard all'interno di ciascun gruppo pari a quella riscontrata nei due gruppi dello studio preliminare, ovvero 5. Sulla base di questi valori attesi, la numerosità dei due gruppi sperimentali è stata determinata in 30 per ciascun gruppo . Tale numero sarà incrementato di un numero di soggetti pari al numero degli abbandoni.

Randomizzazione

Verrà utilizzato un semplice metodo di randomizzazione. Uno dei partecipanti al gruppo di ricerca eseguirà la randomizzazione e non avrà altro ruolo nello studio. Sarà cieco riguardo ai pazienti e non conoscerà né la loro identità né il loro stato clinico. Ogni volta che un paziente verrà reclutato nello studio dai ricercatori, il Medico e l'Infermiere che hanno effettuato il reclutamento contatteranno il ricercatore responsabile della randomizzazione per comunicare che è stato incluso un nuovo paziente senza fornire alcuna informazione sul paziente. Il responsabile della randomizzazione lancerà in aria una moneta da 50 centesimi di Euro e comunicherà il risultato. Il recto della moneta (quello che indica il valore della moneta) indica l'inserimento nel Gruppo A. Il verso della moneta (quello con l'insegna nazionale) indica l'inserimento nel Gruppo B. Il responsabile della randomizzazione sarà raggiungibile telefonicamente su un cellulare dedicato durante tutto l'orario di apertura del CF Center.

Lo studio terminerà quando entrambi i gruppi avranno raggiunto la numerosità stabilita a priori, più il numero degli abbandoni.

Sequenza o calendario del progetto

Gennaio 2007: formazione degli Infermieri e dei Medici che lavorano agli aspetti clinici dello studio (reclutamento, incannulamento, conoscenza del protocollo di ricerca e preparazione delle concentrazioni previste; valutazione del sito di incannulazione e uso delle scale, formazione del paziente); Febbraio 2007: inizio del reclutamento dei pazienti e avvio dello studio Giugno 2007: primo controllo dei pazienti reclutati e della qualità dei dati raccolti Ottobre 2007: secondo controllo dei pazienti reclutati e della qualità dei dati raccolti Riqualificazione di tutte le persone che collaborare allo studio dal Principal investigator.

Febbraio 2008: terzo controllo dei pazienti reclutati e della qualità dei dati raccolti Giugno 2008: quarto controllo dei pazienti reclutati e della qualità dei dati raccolti Retraining di tutte le persone che collaborano allo studio da parte del Principal investigator.

Ottobre 2008: quinto controllo dei pazienti reclutati e della qualità dei dati raccolti Febbraio 2009: 6° controllo dei pazienti reclutati e della qualità dei dati raccolti Retraining di tutte le persone che collaborano allo studio da parte del Principal investigator.

Giugno 2009: 7° controllo dei pazienti reclutati e della qualità dei dati raccolti Novembre 2009: fine della raccolta dei dati. Inserimento di dati cartacei in un database Microsoft Access 2000.

dicembre 2009. Analisi statistica. Stesura della relazione finale. Articolo inviato per la valutazione a una rivista scientifica peer-reviewed

Protocolli clinici

Reclutamento dei pazienti In occasione della visita di un paziente presso l'Ambulatorio del Centro CF, il Medico decide, sulla base delle condizioni cliniche del paziente, degli esami di laboratorio, dei risultati dell'espettorato colturale e di altri esami diagnostici strumentali e per immagini, se lui o ha bisogno di una cura antibiotica, di che tipo e con che modalità di somministrazione.

Se il medico decide di prescrivere un antibiotico, vengono verificati i criteri di inclusione. Se tutti i criteri sono soddisfatti, il soggetto è idoneo per l'inclusione nello studio.

Il paziente sarà invitato a partecipare allo studio e riceverà le informazioni necessarie. Dopo aver risposto a tutte le sue domande, se il paziente accetta l'inclusione, il Medico e l'Infermiere raccoglieranno il suo consenso informato scritto.

Successivamente l'Infermiere chiamerà il ricercatore incaricato della randomizzazione e gli chiederà il gruppo a cui è assegnato il paziente.

Successivamente, l'Infermiere raccoglierà i dati iniziali del paziente nel modulo di reclutamento. Quindi inserirà il SPVC.

Modo di somministrazione del trattamento Per somministrare il trattamento verranno utilizzati solo SPVC di calibro 22 Intima BD. Prima dell'inserimento di SPVC verrà proposto al paziente l'uso di una crema anestetica locale, se non clinicamente controindicata.

Prima dell'inserimento, il sito di inserimento verrà disinfettato con una soluzione di amuchina al 5%. I peli della pelle non verranno rimossi.

Dopo l'inserimento l'SPVC verrà fissato alla pelle con una medicazione sterile trasparente.

La medicazione non verrà cambiata o portata via durante la sperimentazione per evitare lo spostamento della cannula. L'SPVC sarà chiuso con un tappo di chiusura senza ago per tutti i soggetti valutati.

Ciascuna infusione verrà somministrata per un totale di 70 minuti: 30 minuti per la ceftazidima e 40 minuti per la tobramicina. Non ci saranno arrossamenti tra il primo e il secondo antibiotico. Al termine di ogni infusione, la cannula verrà lavata con 1,5 ml di una soluzione di eparina (25 U/ml in soluzione fisiologica). Durante la sperimentazione il SPVC non può essere utilizzato per nessun'altra terapia né per il prelievo di campioni di sangue.

Preparazione delle concentrazioni come da protocollo di ricerca:

Nella tabella 1 sono indicate le diluizioni da preparare per ogni singola somministrazione di ceftazidima, secondo la dose prescritta Gruppo A

• 2000 mg.... 50ml
• 2500 mg.... 62,5 ml
• 3000 mg.... 75 ml

Gruppo B

• 2000mg.... 200ml
• 2500mg.... 250ml
• 3000mg.... 300ml

La tabella 2 riporta la diluizione da preparare per ogni singola somministrazione di tobramicina, secondo la dose prescritta.

Entrambi i gruppi

• 150mg.... 75ml
• 200mg.... 100ml
• 250mg.... 125ml
• 300mg.... 150ml
• 350mg.... 175ml
• 400mg.... 200ml

Per facilitare la preparazione degli antibiotici da infondere secondo le concentrazioni indicate dal protocollo di ricerca, un'azienda farmaceutica preparerà flaconi di Saline Normali preriempiti con i volumi necessari allo studio.

Valutazione clinica

Al momento dell'arruolamento nello studio verranno raccolti i seguenti dati:

Età e sesso, FEV1 (percentuale del predetto), indice di massa corporea, PCR, microrganismo nella coltura dell'espettorato, numero di tentativi necessari per inserire il SPVC.

Ogni giorno, prima della IV somministrazione di mezzogiorno un ricercatore valuterà:

1. Lo stato di irritazione della vena in cui è inserito il SPVC, utilizzando la "Phlebitis scale" dello Standard of Practice della Intravenous Nurses Society (39), come segue Grado Criteri Clinici

   • Grado 0.... Nessun sintomo
   • Grado 1.... Eritema al sito di accesso con o senza dolore
   • Grado 2.... Dolore al sito di accesso con eritema e/o edema
   • Grado 3.... Dolore al sito di accesso con eritema e/o edema. Formazione di strisce. Cordone venoso palpabile
   • Grado 4.... Dolore al sito di accesso con eritema e/o edema. Formazione di strisce. Cordone venoso palpabile > 1 pollice di lunghezza. Drenaggio purulento

2. Lo stato di infiltrazione della vena in cui è inserito l'SPVC, utilizzando la "Infiltration scale" dello Standard of Practice della Intravenous Nurses Society (39) Come segue.

   • Grado 0.... Nessun sintomo
   • Grado 1... Pelle sbiancata, edema
   • Grado 2... Pelle sbiancata, edema 1-6 pollici in qualsiasi direzione; fresco al tatto; con o senza dolore.
   • Grado 3.... Pelle sbiancata, traslucida; edema grossolano > 6 pollici in qualsiasi direzione; fresco al tatto; dolore lieve-moderato; possibile intorpidimento.
   • Grado 4.... Pelle sbiancata, traslucida; pelle tesa, colante, scolorita, contusa, gonfia; edema grossolano > 6 pollici in qualsiasi direzione; edema del tessuto con vaiolatura profonda; compromissione circolatoria; dolore moderato-severo; infiltrazione di qualsiasi quantità di prodotto sanguigno, irritante o vescicante
3. Il dolore avvertito localmente dal paziente utilizzando la scala numerica del dolore.
4. Eventi avversi, attività fisica svolta e ogni altro evento correlato al decorso antibiotico intervenuto nelle 24 ore precedenti, come descritto dal paziente.

Il ricercatore accerterà, con domande e altri controlli, che nelle 24 ore precedenti sia stata rispettata la diluizione prevista nel protocollo di ricerca e che non si siano verificate violazioni del protocollo.

In rari casi, i pazienti che hanno iniziato il corso in regime di ricovero possono continuarlo a casa, come descritto in precedenza (23). In questi casi ai pazienti verrà fornito un videotelefono mobile ad alta risoluzione. Il ricercatore telefonerà al paziente, lo intervisterà e valuterà con il videofonino il sito di inserimento. La validità di questo tipo di valutazione a distanza è stata recentemente dimostrata da uno studio condotto sulle ulcere degli arti inferiori (41).

Se il valutatore assegna al sito di inserimento un punteggio pari o superiore a 2 nella "Scala flebite", o 1 o più nella "Scala infiltrazione", o il paziente riferisce un dolore locale pari o superiore a 3 nella scala di valutazione numerica del dolore, l'SPVC viene rimosso e l'osservazione del soggetto nello studio finisce.

Controlli di qualità

Ogni 4 mesi il Principal Investigator verificherà il numero di pazienti reclutati e la qualità dei dati raccolti, analizzando tutte le schede di valutazione giornaliere. In caso di abbandoni il numero di pazienti da reclutare sarà aumentato di un pari numero di soggetti.

Ogni 8 mesi il Principal Investigator provvederà alla riqualificazione di tutti i collaboratori coinvolti nello studio in particolare per quanto riguarda: reclutamento, incannulamento venoso, conoscenza del protocollo di ricerca, preparazione delle diluizioni antibiotiche, uso delle bilance, addestramento del paziente.

Sicurezza

Per questa ricerca non utilizzeremo alcun metodo o farmaco che si discosti dalla normale pratica clinica; applicheremo le consuete procedure operative per la prevenzione del Rischio Clinico approvate per l'Azienda Ospedaliera dal Comitato Locale per la Sicurezza del Paziente e la Gestione del Rischio Clinico, come previsto dalla DGR n. 1387/2004). Inoltre, il Principal Investigator è membro di tale Comitato.

Gli eventi avversi relativi alla partecipazione allo studio saranno costantemente monitorati. Un membro del gruppo di studio sarà sempre raggiungibile telefonicamente dai pazienti per qualsiasi problema che possa verificarsi durante lo studio.

Gestione dei dati e analisi statistiche

I dati verranno archiviati in un database Microsoft Access 2000. L'analisi statistica sarà effettuata da uno Statistico libero professionista indipendente, non appartenente all'Istituzione dei Ricercatori.