Bevacizumab sottocongiuntivale per prevenire il fallimento della bleb dopo l'intervento chirurgico di filtrazione del glaucoma

La chirurgia filtrante del glaucoma (GFS) rimane la gestione chirurgica definitiva per IOL elevate non controllate dalla gestione medica. L'insufficienza di Bleb è un fattore importante che limita il successo a lungo termine della chirurgia della trabeculectomia. L'insufficienza di Bleb comporta vascolarizzazione con migrazione dei fibroblasti ed eventuale cicatrizzazione del tratto fistoloso. Il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) è un mitogeno unico specifico per le cellule endoteliali vascolari e la cascata di segnali che porta alla migrazione e alla proliferazione dei fibroblasti coinvolge l'interazione dinamica tra molte proteine. Il blocco della cascata del segnale neovascolare con molecole anti-VEGF come Bevacizumab può portare a una diminuzione della proliferazione dei fibroblasti diminuendo l'apporto di citochine mitogeniche come il fattore di crescita dei fibroblasti (FGF) trasportato dalla formazione di nuovi vasi e diminuendo il noto sinergismo che esiste tra VEGF e fattore di crescita dei fibroblasti (FGF) Lo studio è concepito come uno studio off-label, randomizzato, parallelo e comparativo. Saranno inclusi i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione e firmano il consenso informato. Dopo l'arruolamento, i pazienti saranno randomizzati in due gruppi: trabeculectomia con bevacizumab subcongiuntivale off-label o trabeculectomia con mitomicina-C. ). L'endpoint primario è dimostrare l'efficacia attraverso la riduzione della IOP e la classificazione delle fotografie di bleb secondo il Moorfields Bleb Grading Protocol, mentre l'endpoint secondario è dimostrare la sicurezza attraverso l'incidenza di complicanze ed eventi avversi.

Procedura: Tecnica chirurgica La trabeculectomia verrà eseguita dopo la somministrazione di anestesia retrobulbare o peribulbare con lidocaina. Per la procedura basata sul limbus, verrà posizionata una sutura a briglia (seta 4-0) sotto il tendine del muscolo retto superiore e la congiuntiva e la capsula di Tenon verranno incise nel quadrante superiore da 8 a 10 mm posteriormente al limbus chirurgico. La congiuntiva e la capsula di Tenon saranno sezionate anteriormente al limbus. L'emostasi meticolosa sarà raggiunta con il cauterio bipolare. Nei casi randomizzati all'uso di MMC, verrà applicata una spugna di cellulosa (circa 6 × 12 mm × 1 mm) imbevuta di mitomicina C (0,2 mg/ml) sul sito previsto del lembo sclerale per 1-3 minuti. La durata dell'applicazione della mitomicina C sarà basata sulla valutazione preoperatoria dei fattori di rischio di fallimento di ciascun paziente. Verrà eseguita un'abbondante irrigazione con soluzione salina bilanciata per lavare via la MMC residua. Un lembo sclerale quadrato di spessore compreso tra ½ e 2/3 (circa 3,5 × 3,5 mm) verrà quindi sezionato nella cornea chiara. Dopo la resezione di un blocco trabecolare anteriore (circa 2,5 × 1 mm), verrà eseguita un'iridectomia. Il lembo sclerale sarà suturato con due o tre punti di nylon 10-0 ai suoi angoli. La congiuntiva e la capsula di Tenon saranno chiuse in un unico strato continuo con sutura Vicryl 8-0. Nei soggetti randomizzati a ricevere l'iniezione di bevacizumab, 0,05 ml di farmaco bevacizumab ricostituito (1,25 mg) verranno iniettati sottocongiuntivamente adiacenti al bleb. L'unguento oculare all'atropina verrà posizionato nel fornice e l'occhio verrà bendato. Nel primo periodo postoperatorio, tutti i pazienti saranno trattati con corticosteroidi topici (quattro volte al giorno) per due settimane, che saranno gradualmente ridotti gradualmente nell'arco di sei-otto settimane. La sutura-lisi con laser ad argon verrà eseguita in anestesia topica quando, a giudizio del chirurgo, la filtrazione è giudicata troppo bassa e la pressione intraoculare troppo alta perché il paziente raggiunga la pressione target.

Preparazione del farmaco:

Bevacizumab Avastin (Avastin) è disponibile in un flaconcino sterile (100 mg in 4 ml) senza conservanti e per garantire la sicurezza l'iniezione del flaconcino verrà somministrata entro un giorno.

Le iniezioni sottocongiuntivali (1,25 mg di farmaco in 0,05 ml) verranno somministrate alla fine dell'intervento chirurgico adiacente alla bolla sollevata utilizzando un ago monouso da 30 gauge e una siringa per tubercolina.

Follow-up: I seguenti dati demografici e clinici saranno estratti dalle cartelle cliniche dei pazienti idonei: razza, età del paziente al momento dell'intervento, sesso, lateralità oculare, acuità visiva preoperatoria, errore di rifrazione, media delle letture IOP durante tre mesi prima dell'intervento, numero di farmaci registrati nei tre mesi precedenti la trabeculectomia, patologie oculari concomitanti prima o al momento dell'intervento, storia di interventi chirurgici intraoculari o extraoculari che hanno coinvolto la congiuntiva, precedente intervento laser per glaucoma (trabeculoplastica con argon laser, iridoplastica, o iridotomia periferica), deviazione media del campo visivo dell'ultimo campo prima dell'intervento, data dell'intervento, tipo di lembo congiuntivale, concentrazione e durata dell'applicazione di mitomicina C, sito e dose dell'iniezione subcongiuntivale di Bevacizumab e complicanze intraoperatorie.

Verranno registrati l'IOP postoperatorio, il numero di farmaci, l'acuità visiva, le complicanze, la lisi della sutura postoperatoria e l'intervento chirurgico eseguito dopo la trabeculectomia. Ad ogni visita, l'esame includerà la misurazione della migliore acuità visiva corretta di Snellen (BCVA), IOP utilizzando un tonometro ad applanazione calibrato, biomicroscopia con lampada a fessura, test di Seidel e oftalmoscopia. La perimetria di Humphrey (24-2 o 10-2) verrà eseguita prima dell'intervento chirurgico, a 3 e 6 mesi dopo l'intervento per valutare l'obiettiva progressione della malattia. Ci saranno 7 visite postoperatorie e di follow-up entro 6 mesi dall'intervento: giorni postoperatori 1, 7, 14, 30, 60, 90 e 180. È consentita una finestra di ± 7 giorni per le visite di 30, 60, 90 giorni e di ± 14 giorni per le visite di 180 giorni. Ad ogni visita le fotografie di Bleb sarebbero state registrate e classificate secondo il Moorfields Bleb Grading Protocol da un singolo osservatore.

Risultati:

Il successo completo sarà definito come una PIO < 18 mmHg senza farmaci anti-glaucoma a 6 mesi di follow-up dopo l'intervento chirurgico o una riduzione di almeno il 20% rispetto alla PIO basale.

Il successo qualificato sarà definito come una PIO di <18 mmHg con un farmaco anti-glaucoma.

Il fallimento sarà definito come IOP >21 mmHg o non ridotta del 20% al di sotto del basale in due visite di follow-up consecutive dopo tre mesi nonostante i farmaci, IOP ≤5 mmHg in due visite di follow-up consecutive dopo tre mesi, ulteriore intervento chirurgico per il glaucoma o perdita della percezione della luce.

Gli occhi che risulteranno positivi a Seidel entro il primo mese di follow-up saranno classificati come perdite da ferite e quelli che si verificano dopo un mese saranno classificati come perdite da bleb. La cataratta sarà considerata progredita se vi è una perdita di ≥2 linee di Snellen BCVA attribuita alla cataratta alla visita di follow-up a sei mesi o dopo, o se viene eseguita la chirurgia della cataratta.

Analisi statistica I confronti univariati tra i gruppi di trattamento saranno effettuati mediante il test t di Student a due code, il test χ2 o il test esatto di Fisher. L'associazione delle complicanze chirurgiche con l'esito del trattamento, la perdita della vista e la progressione della cataratta sarà valutata per significatività statistica con il test χ2 o il test esatto di Fisher. Un valore p di 0,05 o inferiore sarà considerato statisticamente significativo.