Revisione laparoscopica della gastroplastica con bendaggio verticale al bypass gastrico (VBG)

Non esiste una vera standardizzazione per nessuna delle "procedure bariatriche standard moderne" precedentemente dichiarate approvate dall'ASMBS; quindi, i risultati variano ampiamente con ciascuno di essi. Ai fini di questo studio, il termine gastroplastica con bendaggio verticale (VBG) è utilizzato per comprendere diversi tipi di gastroplastiche verticali con uno stoma rinforzato come la gastroplastica con bande verticali non divisa, la gastroplastica con anelli verticali non divisa, le gastroplastiche con anelli o bande verticali sezionate o divise tra le altre. VBG, in varie forme, è stato ampiamente utilizzato per più di 2 decenni dopo la sua descrizione originale da parte di Mason nel 198217. Progettato per evitare le implicazioni nutrizionali a lungo termine e la complessità del bypass gastrico, il VBG si è evoluto e ci ha permesso di dedurre alcuni meccanismi di fallimento e modificare altre procedure bariatriche. Indipendentemente da un approccio laparoscopico, la VBG non è più un'opzione praticabile per il trattamento dell'obesità patologica a causa della minore perdita di peso complessiva, dell'elevato tasso di fallimento e di complicanze tardive.

Di seguito sono riportati i principali ricercatori che hanno affrontato diverse strategie di revisione tra cui il ripristino o la conversione di VBG in una moderna procedura bariatrica, mediante approccio aperto o laparoscopico, a causa di fallimento e/o complicazioni tecniche:

I. Approccio aperto. La maggior parte della letteratura scientifica disponibile sulla ripetizione della chirurgia bariatrica si basa su serie di chirurgia aperta. Non c'è consenso su quale tipo di procedura di revisione sia la migliore; tuttavia, sono disponibili diverse opzioni.

A) Restauro o re-VBG non è più un'opzione praticabile.

1. In uno studio su 122 gastroplastiche, Sugerman et al hanno riferito che quattro pazienti su dieci con re-VBG hanno richiesto una terza revisione.
2. Con un'analisi di Kaplan-Meyer, Van Gemert et al hanno scoperto che re-VBG ha un tasso di revisione secondaria del 68% su un periodo di 5 anni rispetto a un tasso dello 0% dopo la conversione a RYGB.

B) Un'altra opzione di revisione è il bendaggio gastrico regolabile (AGB).

1. Nel 2001, Charuzi et al. descrissero un bendaggio gastrico regolabile di revisione dopo diverse procedure bariatriche primarie fallite. Tuttavia, hanno riportato i risultati dei loro risultati composti senza analisi di sottoinsieme.
2. Nello stesso anno, Taskin et al hanno pubblicato una serie di 7 pazienti sottoposti a bendaggio gastrico regolabile revisionale e hanno ottenuto risultati comparabili con AGB primario a 2 anni. Tuttavia, tutti i pazienti avevano identificato prima dell'intervento un fallimento della linea di sutura e la mortalità morbi non è stata dichiarata.
3. Nel 2004, Gavert et al hanno analizzato 47 pazienti sottoposti a chirurgia di revisione laparoscopica utilizzando AGB con un BMI medio a 16 mesi di 32 e un tasso di complicanze precoci del 4%. Non è stata segnalata mortalità.

C) Un'altra strategia recentemente aggiunta all'armamentario di revisione è la Sleeve Gastrectomy (SG). Iannelli et al nel 2009 hanno pubblicato l'analisi di 41 pazienti sottoposti a revisione SG per fallimento di AGB (n=36) o VBG (n=5). Non è stata fornita alcuna analisi di sottoinsieme, tuttavia la morbilità postoperatoria è stata del 12,2%; a una media di 13,4 mesi, il BMI medio, %EWL e %EBL erano rispettivamente del 42,7%, 42,7%, 47,4%; e il tasso di reintervento per fallimento è stato del 14,6% (n=6).

D) Un'altra procedura di revisione segnalata è la diversione biliopancreatica con switch duodenale (BPD-DS).

1) Dei 47 pazienti rivisti a BPD-DS da Keshishian et al, 16 avevano un VBG come procedura bariatrica primaria. I loro dati sugli esiti riportati sono mescolati con RYGB falliti (n=31). Sebbene questa strategia di revisione comportasse un tasso di morbilità maggiore più elevato (12,8%), la perdita di peso era paragonabile alla BPD-DS primaria.

E) Tuttavia, la maggior parte degli studi pubblicati sulla chirurgia di revisione per VBG fallita o complicata supporta il RYGB come procedura di revisione. In precedenza alcuni ricercatori hanno dimostrato la superiorità di RYGB rispetto a VBG. In particolare, RYGB ha una maggiore perdita di peso complessiva, meno complicanze tardive e meno tassi di revisione rispetto a VBG.

1. Sugerman e van Gemert hanno confrontato il ripristino rispetto alla conversione in RYGB, evidenziando ancora una volta la supremazia di RYGB, basata principalmente sul tasso di revisione e sulla perdita di peso. Pertanto, la conversione di VBG in RYGB sembra logica.
2. Nel 1993, Sapala et al (n=20) hanno riportato strategie tecniche per convertire VBG in RYGB. Maggiore morbilità precoce si è verificata in 4 pazienti (20%).
3. Nel 1996, Sugerman et al (n=53) hanno ottenuto un aumento statisticamente significativo della %EWL dal 36% al 67% e dal 20% al 70% rispettivamente nei "grandi mangiatori" e nei "mangiatori di dolci". La perdita di peso per il RYGB revisionale era paragonabile a quella dopo il RYGB primario. I sintomi del tratto gastrointestinale superiore sono stati completamente risolti. La morbilità è stata descritta in 26 pazienti (49%).
4. Nel 1998, Capella e Capella (n=60), con una lunghezza Roux-arto aggiustata per BMI, hanno riportato a 1 anno di follow-up il 68% e il 76% di EWL per i pazienti con RYGB prossimale e distale, rispettivamente.
5. Nel 2004, Cordera et al (n=54), con una lunghezza dell'arto Roux aggiustata per il BMI, hanno riportato la perdita di peso come una diminuzione del BMI da 46 Kg/m2, al momento della conversione, a 35 Kg/m2 a 6,1 anni (94% pazienti). Inoltre, lo stato di comorbilità misurato dal consumo di farmaci è stato migliorato e la soddisfazione soggettiva del paziente al sondaggio è stata elevata (90%). Tuttavia, un anno dopo la conversione, il 41% della serie aveva un BMI superiore a 35 Kg/m2.
6. Nel 2005, Gonzalez et al (n = 28), su 5 passaggi di base della tecnica standardizzata e lunghezza dell'arto Roux aggiustata per il BMI, hanno riportato una diminuzione del BMI da 40 Kg/m2 a 32 Kg/m2 a 16 mesi di follow- su. La %EWL complessiva era del 48% (range, 3-71%), tuttavia, la risoluzione delle comorbidità variava dal 50 all'86%. La morbilità precoce si è verificata in 9 pazienti (32%).
7. Nel 2007, van Dielen et al (n=41) hanno rivisto 11 AGB e 30 VBG, la maggior parte con approccio aperto. Il BMI è diminuito da 37,7 a 29,4 a 12 mesi, mentre la %EWL è aumentata dal 39,1% al 75,4% (p<0,001). Sono state registrate complicanze maggiori precoci (n=4) e tardive (n=10). Non è stata osservata alcuna remissione nelle comorbidità35.
8. Nell'analisi dei risultati del 2007 di Schouten et al (n=101) è emerso che l'effetto sul peso dipende dall'indicazione per la revisione. Il BMI del paziente con recidiva ponderale è diminuito da 40,5 Kg/m2 a 30,1 Kg/m2; pazienti con perdita di peso eccessivo BMI aumentato da 22,3 Kg/m2 a 25,3 Kg/m2; e i pazienti con risposta adeguata al VBG ma con gravi difficoltà alimentari sono rimasti stabili (da 29,8 Kg/m2 a 29,0 Kg/m2) tutti dopo un follow-up medio di 38 mesi.

Pertanto, sulla base di tutti questi studi osservazionali, la conversione aperta di VBG in RYGB si è dimostrata una procedura efficace con complicanze definite.

II. Approccio laparoscopico. La crescente esperienza con la chirurgia bariatrica minimamente invasiva ha spinto i chirurghi ad affrontare la maggior parte delle procedure di revisione per via laparoscopica.

A) Poiché la maggior parte degli studi pubblicati sulla chirurgia di revisione a cielo aperto per VBG fallita e/o complicata supporta la RYGB come procedura di revisione di scelta, la maggior parte dei chirurghi bariatrici laparoscopici segue questo principio.

1. Csepel et al (n=7), nel 2001, hanno riportato la loro prima esperienza con l'approccio laparoscopico per la chirurgia bariatrica di revisione; 6 pazienti in questo gruppo avevano fallito VBG. Il BMI pre-revisionale è diminuito da 42,2 a 37,2 senza specificare la durata del follow-up o la risoluzione delle comorbilità. Sono state segnalate tre complicanze maggiori (42,8%).
2. Gagner et al hanno riportato la loro continua esperienza di revisione con 12 pazienti, un sottogruppo di 27, sottoposti a reintervento per VBG fallito. Complessivamente, il BMI pre-revisione è diminuito da 42,7 Kg/m2 a 35,9 Kg/m2 dopo 8 mesi di follow-up (p<0,001) con un tasso di complicanze del 22%. La risoluzione delle comorbidità non è stata dichiarata.
3. Gagne et al, nel 2005, hanno riportato la loro esperienza nella revisione laparoscopica di 25 pazienti con un tasso di morbilità del 24%, 51% di EWL a 3 anni, risoluzione del 100% del diabete e risoluzione del 63% dell'ipertensione.
4. Nel 2005, Calmes et al (n=49) hanno riportato la loro esperienza iniziale con RYGB di revisione laparoscopica con 15 pazienti, un sottogruppo di 49, che avevano un VBG fallito o complicato. Tasso di complicanze complessivo del 36% (maggiori 4%, minori 20% e tardive 14%) Il 70-75% dei pazienti a 4 anni aveva un BMI inferiore a 35.
5. Nel 2007, Suter et al. hanno riportato la loro esperienza cumulativa con RYGB di revisione aperta (n=47) e laparoscopica (n=74). Le procedure primarie erano LAGB (n=82), VBG (36) e RYGB (n=3). La morbilità complessiva era del 26,4% e il 75% dei pazienti a 5 anni aveva un BMI inferiore a 35 kg/m2.
6. Van Dessel et al, nel 2008, ha pubblicato la sua esperienza su 36 pazienti con RYGB di revisione laparoscopica per procedure restrittive fallite (14 VBG, 20 AGB e 2 SG). Dopo un breve follow-up di 6,6 mesi, la morbilità precoce e tardiva era rispettivamente del 30% e del 16,7%; il BMI è sceso da 38,8 kg/m2 a 30,9 kg/m2; e un tasso di morbilità precoce più elevato ma non significativo per i sottogruppi complicati rispetto a quelli falliti

Riassumendo, c'è una mancanza di standardizzazione della chirurgia bariatrica primaria e di revisione aggravata da scarsi dati sugli esiti a lungo termine. Il trattamento della perdita di peso inadeguata, della recidiva ponderale e delle complicanze tecniche più gravi dopo la chirurgia bariatrica primaria rimane refrattario al trattamento incruento. I tassi di fallimento e di revisione secondaria dopo VBG possono raggiungere rispettivamente il 56% e il 68%. L'indicazione per ulteriori interventi chirurgici rimane controversa, così come il tipo di procedura da raccomandare, ma l'opzione più ampiamente documentata e con il miglior rapporto rischio-beneficio è la RYGB. Dopo un'ampia ricerca in letteratura, non esiste uno studio sui risultati che impiega una strategia di revisione laparoscopica con un HSA che riporta risultati paragonabili al bypass gastrico primario in una popolazione obesa non selezionata. Pertanto, analizziamo formalmente la nostra esperienza con l'approccio laparoscopico a questi pazienti complessi e impegnativi.