Fornitura di cure in contesti ospedalieri acuti: uno studio osservazionale (PERFECTED)

Motivazione e informazioni di base

Frattura dell'anca

La frattura dell'anca è una lesione ortopedica comune tra gli anziani. Si stima che più di 1,2 milioni di individui subiranno una frattura dell'anca ogni anno in tutto il mondo (Gullberg et al, 1997) e si prevede che questo totale supererà i 6 milioni entro il 2050 (Cooper et al, 1992; Odén et al, 2013). La frattura dell'anca ha un impatto significativo sulla salute e l'indipendenza dei pazienti e delle loro famiglie, con un aumento del rischio di declino funzionale, ricovero in istituti di cura a lungo termine e alti tassi di mortalità entro i primi 12 mesi dopo la frattura (Seitz et al, 2011 ). Inoltre, le implicazioni economiche per il SSN sono significative sia nei costi diretti che indiretti (Hernlund et al, 2013).

Le persone con demenza

Si stima che il 25% di tutti i posti letto nei reparti ospedalieri per acuti del Regno Unito sia occupato da persone con demenza (PwD) (Royal College of Psychiatrists 2009). Il miglioramento dell'assistenza ospedaliera acuta per le persone con disabilità è in cima all'agenda nazionale, in quanto questo gruppo è particolarmente vulnerabile a cure di scarsa qualità e ad esiti avversi (NHS Confederation 2010). I pazienti con demenza, principalmente anziani, sono altamente suscettibili a cure insensibili poiché i bisogni complessi in relazione alla loro memoria, pensiero, orientamento, comprensione, calcolo, capacità di apprendimento, linguaggio e giudizio sono spesso non riconosciuti e non affrontati (Alzheimer Society 2009). Gli anziani e le loro famiglie attribuiscono costantemente un valore elevato alle cure ospedaliere che promuovono relazioni personalizzate tra pazienti e personale. Ciò è particolarmente pertinente per le persone con problemi cognitivi o difficoltà di comunicazione (Alzheimer Society 2009).

Le persone con frattura dell'anca e demenza

Le persone con demenza (PwD) hanno un rischio quattro volte maggiore di frattura dell'anca rispetto alle coorti cognitivamente intatte abbinate (Gruneir et al, 2010; Laditka et al, 2005). Identificare i bisogni delle persone con demenza può essere difficile. L'impegno e il progresso con la riabilitazione post-operatoria della frattura dell'anca possono anche essere compromessi per i pazienti con demenza. I dati suggeriscono che gli esiti clinici (incidenza di delirio, mortalità e tassi di complicanze post-operatorie) sono più scarsi per la PwD dopo la frattura dell'anca rispetto agli individui cognitivamente intatti (Smith et al, 2013).

Percorsi di recupero migliorati

Il processo di "Enhanced Recovery" è stato sviluppato in Danimarca dal Prof. Kehlet ed è stato utilizzato nel Regno Unito dall'inizio degli anni 2000 (Department of Health 2013a). Si tratta di un approccio integrato, multimodale e basato sull'evidenza che consente ai pazienti ospedalieri di riprendersi da interventi chirurgici, trattamenti o malattie in modo più efficace e di lasciare l'ospedale prima. Dalla loro introduzione formale nel NHS nel 2009, i percorsi di recupero avanzato (ERP) stanno diventando una pratica standard per molte operazioni chirurgiche elettive e hanno portato a una riduzione sia della durata delle degenze ospedaliere sia dei tassi di riammissione, generando al tempo stesso alti livelli di soddisfazione del paziente (Dipartimento di Salute 2013a).

I percorsi di recupero avanzato (ERP) per la chirurgia elettiva stanno diventando più comuni e c'è un impegno crescente per guidare la fornitura di recupero avanzato come pratica standard (Dipartimento della Salute 2013a). L'ERP nella frattura acuta dell'anca è molto più rara. I percorsi sono tipicamente strutturati attorno a sei fasi distinte che seguono il diario dei pazienti dall'arrivo in ospedale fino alla dimissione, queste sono:

• Pronto Soccorso - arrivo e diagnosi
• Pre-operatorio - ricovero in reparto e preparazione all'intervento
• Intra-operatorio - l'operazione
• Post-operatorio - recupero dall'operazione
• Riabilitazione - ottimizzazione del recupero della funzione
• Dimissione - ritorno a casa o residenza adeguata

Questi percorsi si basano su linee guida di esperti nazionali e internazionali documentate e basate sull'evidenza e sono soggetti a frequenti revisioni cliniche. Una comorbilità chiave che viene riconosciuta è il deterioramento cognitivo e, come descritto sopra, gli esiti clinici per la PwD possono essere significativamente peggiori per i pazienti con deficit non cognitivo. Seguendo le linee guida nazionali sulla cura della demenza (Dipartimento della Salute 2009a), la maggior parte dei fondi ospedalieri per acuti sta implementando strategie generali di cura della demenza in tutti gli ospedali. Dato che la percentuale di pazienti con demenza che presentano fratture dell'anca aumenta di anno in anno, alcuni esperti (McGilton et al 2013) hanno suggerito che il sottogruppo di pazienti con demenza e frattura dell'anca dovrebbe avere un percorso terapeutico specifico, per riconoscere le chiare differenze esigenze di presentazione e cura. Lo sviluppo di un ERP specifico per i pazienti con demenza e frattura dell'anca è l'obiettivo preciso dell'intero programma di ricerca PERFECTED.

Il programma di ricerca PERFECTED

Il programma di ricerca PERFECTED (Peri-operative Enhanced Recovery hip FracturE Care of paTiEnts with Dementia) è stato assegnato al dottor Chris Fox (UEA) nel novembre 2013. Si tratta di un progetto quinquennale finanziato nell'ambito dell'iniziativa di sovvenzione del programma National Institute for Health Research (NIHR) per la ricerca applicata. Per una sintesi della proposta di ricerca accettata si veda l'allegato 1. L'obiettivo generale di PERFECTED è migliorare l'assistenza ospedaliera per le persone con disabilità ricoverate con un'anca fratturata. La ricerca svilupperà prima e poi esaminerà la fattibilità, l'accettabilità e la potenziale efficacia clinica e di costo di un "percorso di recupero avanzato" (ERP) ottimizzato per questi pazienti. Il programma PERFECTED è strutturato in 4 Work Package (WP); gli obiettivi primari di ciascuno sono i seguenti:

• WP1: stabilire le migliori pratiche e definire un ERP per i pazienti con frattura dell'anca e demenza negli ospedali per acuti.
• WP2: determinare la formazione del personale ei cambiamenti culturali/organizzativi necessari per implementare e massimizzare l'adesione al suddetto ERP.
• WP3: intraprendere uno studio pilota per valutare l'efficacia clinica e di costo dell'ERP che informerà la progettazione di un futuro studio controllato randomizzato definitivo.
• WP4: diffondere i dati e le lezioni apprese dal programma e sviluppare una proposta sperimentale definitiva.

Questo protocollo si riferisce solo alla fase 3 del WP1. Questa fase specifica è uno studio osservazionale e coinvolge i ricercatori che osservano l'erogazione delle cure in specifici reparti ortogeriatrici presso il Norfolk and Norwich University Hospital (NNUH), il Queen's Medical Center (QMC) di Nottingham e la Bradford Royal Infirmary (BRI). Le osservazioni si svolgeranno anche nei Pronto Soccorso (PS) di ciascuno di questi ospedali su base opportunistica. Le osservazioni si verificheranno in ciascuno dei siti in modo intermittente per un periodo di 4 settimane in sequenza e copriranno l'intero ciclo di 24 ore. Cioè, faremo 4 settimane di osservazioni presso l'NNUH, prima di trasferirci in BRI e osservare per 4 settimane, e poi finiremo intraprendendo 4 settimane di osservazioni presso QMC. I dati ricavati da queste osservazioni affronteranno gli obiettivi di ricerca di questo studio e informeranno anche gli obiettivi più ampi del WP1 descrivendo il contesto (comprese le conseguenze sui costi) dell'erogazione dell'assistenza ai pazienti ospedalieri con frattura dell'anca, alcuni dei quali avranno demenza. È essenziale sottolineare che sebbene PERFECTED in generale (incluso il WP1) si occupi di pazienti anziani con frattura dell'anca che hanno demenza, la fase 3 WP1 (questo studio osservazionale) si occupa di tutti i pazienti anziani con frattura dell'anca in generale.

Come programma di ricerca PERFECTED è iterativo. Creare un protocollo etico totale non sarebbe fattibile. Presenteremo numerosi protocolli in linea con lo sviluppo del programma. Gli obiettivi, le procedure e le considerazioni etiche associate alla fase 3 WP1, lo studio osservazionale, sono gli unici obiettivi di questo protocollo.