Impatto dell'istruzione automatizzata e dei meccanismi di follow-up sul coinvolgimento del paziente (EmmiUSleep)

Sfondo

L'apnea ostruttiva del sonno (OSA) è una condizione prevalente che in base a criteri polisonnografici colpisce il 24% degli uomini e il 9% delle donne nella popolazione di mezza età. A causa della sua elevata prevalenza, della sua associazione con le malattie cardiovascolari e dell'impatto sulla funzione neurocognitiva come la vigilanza diurna, comporta un elevato onere sanitario in una data popolazione. Una recente valutazione ha stimato che il costo economico annuale dell'OSA per l'Australia (popolazione di circa 23 milioni) sia di $ 21 miliardi. Pertanto, è importante per noi considerare un trattamento efficace non solo per l'individuo, ma anche per una gestione economica della popolazione.

La terapia a pressione positiva continua (CPAP) rimane il trattamento gold standard data la sua capacità di fornire un'efficacia fisiologica quasi completa indipendentemente dal fenotipo OSA. Questa terapia migliora la vigilanza diurna ed è attualmente l'unica terapia con prove sostanziali che suggeriscono un miglioramento del rischio cardiovascolare. La sfida principale e ben nota con la CPAP è l'adesione incompleta dei pazienti a questa terapia (la compliance alla CPAP a lungo termine definita dalla percentuale di giorni con almeno 4 ore di utilizzo è generalmente riportata intorno al 50%.) Progressi nella tecnologia CPAP ( come con autoCPAP) non hanno dimostrato di migliorare l'uso. Piuttosto, è probabile che il miglioramento dell'uso della CPAP abbia successo enfatizzando l'educazione del paziente riguardo ai rischi associati all'OSA, ai potenziali benefici della terapia, all'insegnamento delle tecniche per acclimatarsi alla CPAP e fornendo un sistema di responsabilità attraverso un processo di follow-up.

L'impatto della fornitura di un sistema di responsabilità con ulteriore istruzione/risoluzione dei problemi si rifletteva in uno studio che mostrava una migliore aderenza alla CPAP quando l'utilizzo veniva monitorato quotidianamente (attraverso un processo wireless remoto) seguito da un incontro telefonico se veniva rivelato un problema con l'uso della CPAP. Rispetto a un gruppo di controllo (consueto follow-up clinico), l'uso medio di CPAP per notte era più alto (321 minuti contro 207 minuti; p<0,0001) 3 mesi dopo l'inizio della terapia.

La sfida con la replica di questo flusso di lavoro di telemedicina in un ambiente reale è la natura ad alta intensità di lavoro del monitoraggio dei pazienti su base giornaliera e la logistica della distribuzione e del recupero dei modem wireless. Inoltre, l'educazione del paziente richiede molto tempo e la capacità di fornire un'istruzione completa senza efficienze integrate potrebbe potenzialmente influire sulla salute finanziaria del fornitore. Con il panorama in evoluzione del rimborso dell'assistenza sanitaria che enfatizza il raggiungimento di risultati clinici positivi, è necessario scoprire metodi di educazione e follow-up più automatizzati e autogestiti.

Educazione basata sul web

Emmi Solutions produce programmi educativi basati sul Web, semplici da comprendere, correlati alla sanità. Questi programmi sono sessioni interattive che durano circa 15 minuti, istruiscono i pazienti sul rischio di determinate condizioni mediche o aiutano a preparare i pazienti per le procedure. Emmi ha anche prodotto programmi relativi a OSA:

1. Programma OSA: questo programma istruisce i pazienti sui sintomi dell'OSA, fornisce video animati che descrivono il restringimento delle vie aeree durante gli eventi OSA, discute i rischi per la salute dell'OSA come le malattie cardiovascolari e l'impatto sulla vigilanza diurna, discute preliminarmente la CPAP come potenziale terapia e discute il processo di test con polisonnografia ambulatoriale o in laboratorio
2. Programma CPAP: questo programma istruisce i pazienti su come utilizzare correttamente CPAP e indossare la maschera, discute i potenziali benefici dell'uso di CPAP, incluso l'impatto sui rischi per la salute e la vigilanza diurna, fornisce metodi di acclimatamento alla CPAP, incoraggia i pazienti a fare una prova dedicata di CPAP anche se inizialmente ha problemi e fornisce istruzioni su come prendersi cura del proprio dispositivo e necessità di sostituire l'attrezzatura.

I collegamenti a ciascuno di questi programmi vengono inviati via e-mail al paziente e la data di nascita deve essere verificata prima dell'avvio del programma. I programmi chiedono al paziente un feedback a intervalli regolari e forniscono opportunità per prendere appunti o scrivere domande che possono essere successivamente stampate. Questi programmi sono già approvati per l'uso clinico all'interno di Kaiser Permanente, che ha un contratto con il fornitore.

Risposta vocale interattiva Risposta vocale interattiva (IVR) è un protocollo in cui vengono inviati messaggi automatici ai pazienti per fornire un feedback sull'uso della CPAP, allo scopo di migliorare l'aderenza alla terapia. Sebbene IVR si riferisca alle chiamate vocali tramite telefono, utilizziamo questo termine per includere anche i messaggi recapitati tramite messaggi di testo ed e-mail. Il protocollo di base prevede l'utilizzo di dispositivi CPAP che inviano in modalità wireless i dati di utilizzo a una piattaforma cloud. Gli algoritmi automatizzati valuteranno i dati di utilizzo e invieranno messaggi al paziente in caso di utilizzo non ottimale o perdite eccessive o per fornire incoraggiamento per un utilizzo corretto (vedere la Figura 1 per le soglie programmate che attiveranno un messaggio).

Nello specifico, gli investigatori utilizzeranno dispositivi CPAP con modem integrati (AirSense 10; ResMed Corporation) che invieranno i dati di utilizzo tramite rete cellulare (Verizon o Sprint a seconda della disponibilità del segnale) alla piattaforma basata su cloud (AirView; ResMed Corporation). Questi dati verranno trasferiti a una seconda piattaforma basata su cloud (U-Sleep; Umbian), ed è questa seconda piattaforma che analizzerà automaticamente i dati di utilizzo e invierà i messaggi automatici ai pazienti. Con ogni messaggio, ci sarà un promemoria per contattare il centro del sonno per domande o problemi riguardanti l'utilizzo di CPAP. I pazienti hanno anche la possibilità di accedere alla piattaforma U-Sleep in qualsiasi momento per tenere traccia delle proprie informazioni terapeutiche.

Proposta di studio

I ricercatori hanno in programma di indagare sull'impatto dell'educazione Web aggiuntiva e del follow-up automatizzato sull'uso della CPAP e su altre misurazioni del coinvolgimento del paziente. Il Kaiser Permanente Fontana Sleep Disorders Center (Fontana, California) è un centro del sonno integrato che funziona come un sistema a circuito chiuso che bilancia i test diagnostici con una vasta gamma di diversi programmi di follow-up. Il percorso diagnostico principale all'interno del nostro centro per sospetta OSA è con il test del sonno a casa che inizia con l'istruzione in classe e include l'installazione del dispositivo di test del sonno a casa. Le visite cliniche successive sono appuntamenti individuali e i pazienti vengono sottoposti a una prova autoCPAP di 1 settimana se è presente OSA. Se appropriato, ai pazienti viene successivamente prescritta una CPAP per l'uso a lungo termine e viene programmata una visita di follow-up di 3 mesi.

Il nostro studio arruola i pazienti in uno dei quattro percorsi: 1) Un quarto dei nostri pazienti seguirà il nostro normale flusso di lavoro che funge da gruppo di controllo primario (percorso tradizionale); 2) Un quarto seguirà il normale flusso di lavoro con l'aggiunta della formazione Emmi OSA prima della classe iniziale OSA e della formazione Emmi CPAP in coloro che sono sottoposti a una sperimentazione autoCPAP (Telemedicine Education Pathway); 3) Un quarto seguirà il normale flusso di lavoro con l'aggiunta del follow-up IVR (Telemedicine IVR Pathway); 4) Un quarto seguirà il normale flusso di lavoro con l'aggiunta di entrambi i programmi Emmi e il follow-up IVR (Telemedicine Both Pathway)

Gli obiettivi specifici di questo studio pilota sono i seguenti:

1. Valutare l'impatto dei meccanismi di telemedicina sull'uso di CPAP 3 mesi dopo l'inizio della terapia rispetto ai pazienti del percorso tradizionale.
2. Valutare l'impatto dei meccanismi di telemedicina sugli esiti funzionali e sui parametri di utilizzo dell'assistenza sanitaria a 3 mesi dall'inizio della terapia rispetto ai pazienti del percorso tradizionale.

Metodi

Disegno dello studio Questa iniziativa per il miglioramento delle prestazioni è strutturata come uno studio controllato randomizzato progettato per valutare l'impatto dei meccanismi educativi e di follow-up automatizzati sulla misurazione dell'impegno del paziente nei pazienti con OSA. I pazienti consecutivi sottoposti a test del sonno domiciliare per sospetta OSA sono programmati per frequentare un corso OSA (gli investigatori programmano 5 classi di 13 pazienti a settimana). Le classi saranno assegnate in modo variabile per seguire uno dei 4 percorsi (1 tradizionale e 3 di telemedicina), quindi si tradurrà in un effetto di pseudo-randomizzazione (le classi piuttosto che i singoli pazienti sono randomizzati) - Vedere la figura 2. I ricercatori intendono analizzare i risultati tra i quattro percorsi dopo che 1000 pazienti consecutivi (previsti circa 250 in ciascun percorso) hanno frequentato la classe OSA e completato il loro follow-up CPAP di 3 mesi.

I pazienti del percorso tradizionale parteciperanno a un corso OSA di 1 ora (classe 13) in cui viene fornita l'educazione OSA e viene impostato il test del sonno domiciliare (Nox T3, Carefusion). Questi pazienti tornano il giorno successivo per appuntamenti individuali in cui viene valutato lo studio e i risultati del test vengono discussi con il paziente. Se lo studio è coerente con l'OSA basato sull'indice di apnea-ipopnea (AHI4%) almeno 5/ora, i pazienti vengono sottoposti a una prova autoCPAP di 1 settimana. Durante questa settimana, viene eseguito il monitoraggio remoto wireless (AirView; ResMed) e viene fornita la risoluzione dei problemi tramite incontro telefonico se vengono identificati problemi con l'uso di CPAP. L'autoCPAP viene restituito durante una visita individuale e la CPAP viene ordinata per un uso a lungo termine in base ai risultati della sperimentazione e al feedback del paziente. Ai pazienti viene programmato un appuntamento di follow-up di 3 mesi, ma viene anche chiesto di chiamare il case manager del centro del sonno (o visitare la clinica walk-in) prima di quella visita se ci sono problemi con l'uso della CPAP.

Percorso formativo in telemedicina I pazienti seguono il nostro consueto flusso di lavoro, come delineato nel percorso tradizionale. Inoltre, i pazienti ricevono un collegamento via e-mail per visualizzare il programma Emmi OSA entro 2 settimane prima della loro classe iniziale di OSA. Se il paziente risulta positivo all'OSA e acconsente a una prova autoCPAP, al paziente viene inviato un link per visualizzare il programma Emmi CPAP tramite e-mail. Questi pazienti sono anche programmati per una visita di follow-up di 3 mesi per verificare l'utilizzo della CPAP.

Telemedicina IVR Pathway I pazienti seguono il nostro solito flusso di lavoro come delineato nel percorso tradizionale. Inoltre, se la CPAP viene ordinata per la terapia a lungo termine, il paziente viene arruolato in un protocollo IVR (U-Sleep) che analizza automaticamente l'uso della CPAP da parte del paziente. Se vengono soddisfatte specifiche soglie definite dal fornitore (Figura 1), la piattaforma invierà automaticamente messaggi di feedback al paziente (tramite telefonata, messaggio di testo o e-mail a scelta del paziente) con l'intenzione di incoraggiare un migliore utilizzo della CPAP. I pazienti sono istruiti a contattare il centro del sonno per qualsiasi problema con la loro terapia. Questa piattaforma include anche un metodo che consente ai pazienti di monitorare il proprio utilizzo online. Il meccanismo di messaggistica automatica sarà attivo per 3 mesi dopo l'ordine di CPAP, dopodiché la messaggistica si interromperà. Questi pazienti sono anche programmati per una visita di follow-up di 3 mesi.

Telemedicina Entrambi i percorsi I pazienti seguono il nostro normale flusso di lavoro come delineato nel percorso tradizionale. Inoltre, ai pazienti vengono forniti sia i programmi educativi Emmi che il follow-up IVR come precedentemente delineato. Questi pazienti sono anche programmati per un follow-up di 3 mesi.

Variabili misurate Età, sesso, indice di massa corporea, parametri respiratori polisonnografici, ESS (Epworth Sleepiness Scale), Functional Outcomes of Sleep Questionnaire - 10 Questions (FOSQ-10) saranno valutati al basale. L'uso di CPAP, la scala della sonnolenza di Epworth e FOSQ-10 saranno valutati al follow-up di 3 mesi. Queste variabili misurate fanno già parte della nostra valutazione clinica standard. Gli investigatori valuteranno anche le misure di coinvolgimento del paziente e l'efficacia in termini di costi dell'assistenza raccogliendo informazioni sull'adesione e sul numero di incontri con i fornitori.