Impatto dell'elevazione della testata del letto nei sintomi dei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (IBELGA)

DICHIARAZIONE PROBLEMA

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una condizione clinica caratterizzata da sintomi fastidiosi e complicazioni mediche dovute al reflusso del contenuto gastrico nell'esofago. La MRGE viene diagnosticata nel 4% delle visite ambulatoriali di cure primarie e la prevalenza della malattia in America Latina raggiunge il 12-31%. I sintomi notturni sono stati riscontrati nel 74% dei pazienti con GERD e sono una causa di significativa compromissione della qualità della vita, se confrontati con la popolazione generale e i pazienti con GERD e sintomi solo diurni. L'interferenza del sonno secondaria al bruciore retrosternale notturno è stata associata a una minore produttività lavorativa, anche nei pazienti trattati con inibitori della pompa protonica (PPI). A causa di diversi fattori fisiologici come la mancanza di percezione cosciente dei sintomi, la ridotta salivazione e una minore frequenza di deglutizione notturna, un'esposizione all'acido significativamente più lunga durante la notte è stata associata alla comparsa di complicanze come l'esofagite, più sintomi extra-esofagei e altre malattie come come l'asma.

Come trattamento anti-reflusso non farmacologico a basso costo per GERD, l'elevazione della testata del letto (HBE) è oggigiorno una raccomandazione di forza moderata con un basso livello di evidenza. L'impatto clinico di questa misura nei pazienti con sintomi notturni rimane sconosciuto, a causa di risultati incoerenti e limiti metodologici tra i diversi studi clinici; la maggior parte dei quali sono stati eseguiti prima dell'uso diffuso degli inibitori della pompa protonica nella pratica clinica. Le prove di diversi studi non randomizzati suggeriscono che l'HBE potrebbe ridurre il tempo di esposizione all'acido esofageo e potrebbe diminuire i sintomi della MRGE; tuttavia, un altro studio non ha riscontrato differenze significative negli stessi risultati. D'altra parte, tutti gli studi clinici controllati randomizzati pubblicati finora mostrano risultati incoerenti. Uno studio pubblicato prima dell'uso clinico ampiamente accettato di PPI, ha rivelato un significativo miglioramento clinico ed endoscopico con HBE in pazienti con GERD ed esofagite di grado C-D, rispetto ai controlli. Al contrario, uno studio clinico multicentrico non ha riscontrato differenze nel punteggio dei sintomi o nell'uso di antiacidi tra i gruppi assegnati all'HBE e il gruppo di controllo. Tutti gli studi citati presentano limitazioni metodologiche ed eterogeneità nelle valutazioni dei risultati, il che rende difficile condurre una meta-analisi con questi dati. Non sono stati trovati studi pubblicati che valutassero l'impatto dell'HBE sulla qualità della vita o sulla produttività del lavoro.

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE

La dimensione del campione è stata stimata sulla base dell'ipotesi che l'HBE avrebbe prodotto una differenza di almeno il 10% nei punteggi RDQ e SF-36. La dimensione dell'effetto (Cohen d) è stata calcolata come 0,49, tenendo presente una media RDQ e una deviazione standard di 3,3 ± 1,0 precedentemente riscontrate nella popolazione spagnola con GERD sintomatica. Sono state prese in considerazione anche una media SF-36 e una deviazione standard di 56,9±20,3 riportate nella popolazione italiana in terapia medica con PPI. La selezione della differenza minimamente importante è stata scelta sulla base del presupposto che qualsiasi differenza inferiore al 10% non avrebbe rilevanza clinica. Sulla base di questi dati, 14 pazienti per gruppo fornirebbero una potenza superiore all'80% per il rilevamento di una differenza minimamente importante pari o superiore a 0,6 punti nel questionario RDQ (intervallo: da 1 a 6) e 10 punti in SF- 36 questionario (intervallo: da 0 a 100), quando si utilizza un test t appaiato. Per un'analisi complementare di questo studio, utilizzando un test di McNemar, l'entità dell'effetto è stata ricalcolata sulla base dei dati di studi clinici pubblicati dell'era pre-omeprazolo, secondo i quali il 58,8% e il 28,6% dei pazienti assegnati al placebo hanno migliorato il reflusso gastroesofageo sintomi con e senza HBE di 20 cm, rispettivamente. Sulla base di questi dati e mantenendo una potenza statistica dell'80%, la dimensione del campione richiesta è stata adattata a un totale di 34 pazienti. Software G*Power 3.1.9.2 (Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Germania). Infine, la dimensione stimata del campione è stata incrementata del 20% per evitare che eventuali perdite di follow-up possano alterare il potere dello studio. Pertanto, la dimensione finale del campione era di 42 pazienti, 21 pazienti per gruppo.

PROGETTAZIONE E INTAGLIO DI PRISMI IN LEGNO

84 prismi di legno di pino appassito con dimensioni 20x18x18 cm sono stati scolpiti da 9 tronchi di 300x20x20 cm presso Aserrío San Ignacio Ltda. stabilimento di produzione, situato a Soacha, Cundinamarca. Trattandosi di un processo industriale di taglio con motosega e piallatura del legno, è stato attuato un controllo qualità consistente nella verifica della stabilità del prisma sdraiato a terra, inoltre verrà misurata e registrata l'altezza media in millimetri di ogni prisma. I prodotti instabili o quelli con altezze medie atipiche, definite come un'altezza che supera il percentile 75 + 1,5 volte l'intervallo interquartile o al di sotto del percentile 25 - 1,5 volte l'intervallo interquartile, saranno scartati e non utilizzati durante lo studio. Dopo aver escluso i prismi difettosi, sono stati formati 42 gruppi di coppie di prismi di legno in base all'altezza media in millimetri e ad ogni gruppo è stata assegnata una cifra casuale generata dal computer. Successivamente, ogni cifra casuale dei gruppi di prismi è stata assegnata in sequenza a un numero di paziente consecutivo assegnato da HBE, in modo tale che ogni numero di paziente consecutivo (tra quelli assegnati a HBE) sarà collegato in modo casuale a un'altezza del prisma nota preimpostata. Questa ulteriore procedura di randomizzazione che coinvolge i prismi in base alla loro altezza media, è prevista a causa dell'impossibilità di garantire che l'altezza del prisma sia identica con una precisione di ±1 mm, tenendo presente che i prodotti saranno tagliati con motosega e saranno piallati come parte di un processo industriale. Dopo il processo di controllo qualità, l'altezza media del prisma è risultata essere una variabile distribuita non normale (W:0,908; critic W: 0,979; p: 0,000000), e dopo aver applicato regole di esclusione predeterminate per dati atipici, 2 paia di prismi di legno sono stati scartati.

RANDOMIZZAZIONE

Verrà generato un elenco di numeri binomiali casuali (zero e uno) con il software statistico STATA SE 13.0 per Windows e l'elenco verrà utilizzato per l'assegnazione di 42 pazienti tra i gruppi di intervento e di controllo in una proporzione 1:1. Ognuna delle 42 coppie di prismi di legno sarà contrassegnata con un numero progressivo proveniente da un paziente assegnato all'HBE ei prismi saranno conservati mantenendo il numero contrassegnato fuori dalla portata della vista del ricercatore incaricato del reclutamento dei pazienti.

Ai pazienti che soddisfano i criteri di inclusione, non hanno criteri di esclusione e che danno il consenso informato scritto, verrà assegnato un numero progressivo durante la loro visita ambulatoriale in base al loro ordine di inclusione nello studio. Questi partecipanti saranno randomizzati ad HBE o gruppo di controllo nel momento in cui un membro del gruppo di ricerca verificherà, tra i prismi memorizzati, l'esistenza di una coppia di prismi contrassegnata con lo stesso numero del numero progressivo assegnato al paziente. Nel caso in cui questa coppia esista, allora il paziente porterà a casa quella coppia di prismi di legno e li utilizzerà durante il primo periodo della prova secondo le istruzioni orali e scritte che verranno date in quel momento. Al contrario, se non esiste una coppia di prismi di legno contrassegnati con lo stesso numero progressivo del paziente, allora si capirà che il partecipante allo studio è stato assegnato al gruppo di controllo durante il primo periodo della sperimentazione. Il membro del gruppo di ricerca che verifica il magazzino dei prismi di legno non sarà incaricato di confermare i criteri di inclusione ed esclusione e non assegnerà numeri consecutivi ai pazienti durante le visite ambulatoriali.

OCCULTAZIONE DELL'ASSEGNAZIONE

Il ricercatore incaricato di confermare i criteri di inclusione ed esclusione, soddisfare il formulario dei dati di base e fornire al paziente il formato di consenso informato, non sarà a conoscenza dell'ordine della sequenza di assegnazione fino a quando questi 3 documenti non saranno stati applicati al partecipante e un numero consecutivo non avrà stati generati in base al loro ordine di inclusione nella sperimentazione. Successivamente, un membro del gruppo di ricerca nel magazzino dei prismi verificherà l'esistenza di una coppia di prismi contrassegnata con lo stesso numero del numero progressivo assegnato al paziente, e solo in quel punto sarà noto lo stato di assegnazione del partecipante.

INCROCIO

Dopo che l'assegnazione è stata completata, i pazienti nel gruppo di intervento riceveranno una coppia di prismi di legno numerati con dimensioni 20x18x18 cm insieme a istruzioni scritte sul corretto utilizzo dell'intervento. Il paziente deve dormire con HBE durante 6 settimane e entrambi i questionari RDQ e SF-36 verranno applicati nuovamente alla fine di questo primo periodo mentre il partecipante sta ancora dormendo con HBE. Successivamente, segue un periodo di 2 settimane in cui il partecipante che dorme con HBE smetterà di usarlo e restituirà la coppia di prismi di legno ai ricercatori. Dopo che il periodo di washout è terminato e sia i questionari RDQ che SF-36 sono stati nuovamente applicati, i pazienti assegnati al gruppo di controllo durante il primo periodo dello studio riceveranno una coppia casuale di prismi e saranno istruiti a utilizzare i prismi per dormire con HBE durante un secondo periodo di 6 settimane. Nel frattempo, i partecipanti inizialmente assegnati al gruppo HBE saranno seguiti come gruppo di controllo in questo secondo periodo dello studio.

SEGUITO

Dopo l'assegnazione dei partecipanti, verrà effettuato un follow-up telefonico durante entrambi i periodi della sperimentazione con una frequenza che dipende dal gruppo di intervento del paziente in quel periodo. I partecipanti al gruppo HBE saranno chiamati settimanalmente per 2 settimane, quindi verranno chiamati ogni due settimane per un mese, fino al termine di ogni periodo di 6 settimane. Al contrario, i pazienti nel gruppo di controllo verranno chiamati ogni tre settimane durante ciascun periodo. Al fine di verificare sia l'aderenza dell'HBE che il corretto utilizzo dei prismi in legno, ad ogni partecipante verrà chiesto di inviare una fotografia delle gambe della testata del letto durante la successiva telefonata. La fotografia sarà ricevuta dal ricercatore via e-mail o smartphone e sarà codificata e salvata su un hard disk. Alla fine del primo periodo, verranno applicati i questionari RDQ e SF-36 ei ricercatori conserveranno i prismi restituiti durante il periodo di washout. Al termine del periodo di washout, i questionari RDQ e SF-36 verranno applicati nuovamente per essere sicuri dell'assenza di qualsiasi effetto di trascinamento nel gruppo inizialmente assegnato a HBE. Infine, alla settimana 14, verranno somministrati i questionari RDQ, SF-36 e Preferenze del paziente per completare le valutazioni dei risultati finali dello studio.

PIANO DI ANALISI STATISTICA

Le variabili quantitative e qualitative raccolte con i questionari Basic Data Format, RDQ, SF-36 e Patient Preference saranno digitate in un database Microsoft Excel 2007. I gruppi di intervento saranno mascherati con un codice alfabetico fornito da un collaboratore indipendente che non sarà coinvolto nell'analisi dei dati o nella stesura di report. Per l'elaborazione statistica, il database verrà importato in STATA SE 13.0 per Windows e verranno generate statistiche descrittive per ciascuna variabile. Differenze statisticamente significative saranno ricercate per dati categorici utilizzando il test del chi-quadrato e la normalità sarà testata per variabili numeriche continue utilizzando il test di Shapiro-Wilk. Per le variabili continue normalmente distribuite, le differenze statisticamente significative saranno ricercate utilizzando il test t di Student non appaiato. In alternativa, per variabili non distribuite normalmente verrà applicato un test dei ranghi con segno di Wilcoxon. Per l'elaborazione complementare dell'esito primario e dell'esito secondario della qualità della vita, la differenza di punteggio tra i periodi sarà trasformata in una variabile binomiale e verrà applicato un test di McNemar. Differenze con una coda p