Quarto Studio Internazionale sulla Ventilazione Meccanica del GRUPPO VENTILA (ISMV)

La ventilazione meccanica è comunemente utilizzata nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (ICU). Gli studi clinici hanno indagato alcuni aspetti legati al suo utilizzo e hanno contribuito a migliorare la conoscenza e la gestione dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta. Nel 1998, i principali ricercatori hanno condotto il primo studio internazionale sulla ventilazione meccanica, includendo 5183 pazienti che sono stati ventilati meccanicamente per più di 12 ore. Sei anni dopo, i ricercatori hanno condotto il secondo studio internazionale sulla ventilazione meccanica comprendente 4968 pazienti. Questi studi hanno permesso di analizzare l'evoluzione della ventilazione meccanica e di giudicare la concordanza della pratica con i risultati di studi randomizzati. Il risultato principale di questo studio è stato l'alto grado di concordanza tra i cambiamenti osservati nella pratica della ventilazione meccanica e i cambiamenti previsti dai report di studi randomizzati controllati. Tuttavia, nonostante i cambiamenti apparentemente benefici nella pratica ventilatoria, i risultati non sono stati in grado di rilevare differenze significative negli esiti clinici in questo periodo di tempo. Questi risultati sono serviti come punto di riferimento aggiornato sulle cure abituali e sugli esiti dei pazienti ventilati meccanicamente in un contesto "reale". Infine, nel 2010 i principali ricercatori hanno terminato il Terzo Studio Internazionale sulla Ventilazione Meccanica e hanno potuto rilevare, per la prima volta, una significativa riduzione della mortalità in terapia intensiva nei pazienti ventilati meccanicamente. Quindi, i ricercatori propongono di condurre il quarto studio internazionale sulla ventilazione meccanica. Questo studio manterrà la stessa metodologia e sarà uno studio di coorte singolo prospettico, internazionale e multicentrico non interventistico, che arruolerà pazienti consecutivi che hanno ricevuto ventilazione meccanica (ventilazione invasiva e non invasiva) per almeno 12 ore durante un mese periodo, e seguirà ogni paziente per la durata della ventilazione meccanica, fino a 28 giorni. Nonostante tutte le attuali implementazioni nelle diverse strategie ventilatorie e le nuove modalità ventilatorie, la mortalità e gli esiti clinici nei pazienti critici sottoposti a ventilazione meccanica sono poco conosciuti in tutto il mondo. Gli obiettivi di questo studio sono:

1. Valutare l'impatto e gli esiti clinici nei pazienti ventilati in tutto il mondo; e determinare i fattori associati agli esiti clinici nei pazienti critici ventilati
2. Analizzare gli aspetti legati al processo di liberazione dalla ventilazione meccanica;
3. Determinare gli esiti clinici dei pazienti con fallimento della ventilazione non invasiva (NIV) in terapia intensiva;
4. Valutare quali differenze possono verificarsi tra aree geografiche nella gestione ventilatoria dei pazienti ventilati meccanicamente.
5. Descrivere gli esiti clinici in popolazioni specifiche di pazienti critici con necessità di ventilazione meccanica:

5.a: Esiti dei pazienti in ventilazione meccanica prolungata. 5.b: Prevalenza del delirium nei pazienti ventilati meccanicamente. 5.c: Esecuzione della tracheostomia ed esiti dei pazienti tracheostomizzati. 5.d: Esiti di pazienti ventilati meccanicamente per patologie neurologiche. 5.f: Esiti di pazienti ventilati meccanicamente a causa di broncopneumopatia cronica ostruttiva.

5.g: Esiti di pazienti ventilati meccanicamente per insufficienza renale acuta. 5.h: Esiti di pazienti ventilati meccanicamente a causa di ipercapnia in pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

5.i: Previsione e prevalenza della debolezza acquisita in terapia intensiva (ICUAW) in pazienti ventilati meccanicamente.

5.j: Esiti clinici e fattori associati alla reintubazione nei pazienti ventilati.

5.k: Esiti clinici di pazienti anziani sottoposti a ventilazione meccanica. 5.l: Impatto clinico dell'uso di sedativi e analgesici in pazienti ventilati meccanicamente.

Disegno dello studio Si tratta di uno studio multicentrico, internazionale, osservazionale e non interventistico che raccoglierà i dati di tutti i pazienti che sono ricoverati nelle unità di terapia intensiva dello studio e che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione tra il 1° maggio 2016 alle ore 00:00 e 31 maggio 2016 alle 23:59. I pazienti che erano già stati ventilati meccanicamente prima del 1 aprile alle 00:00 non saranno inclusi nello studio. Per questo protocollo sarà richiesta l'approvazione del comitato etico della ricerca di ciascuna istituzione partecipante. Solo il ricercatore e i coordinatori della ricerca in ciascun centro dovrebbero essere a conoscenza dello scopo e della tempistica precisa dello studio, al fine di ridurre al minimo qualsiasi modifica pratica in risposta alla consapevolezza dei medici di essere sotto osservazione.

Principali variabili

Per lo scopo principale dello studio considereremo le seguenti variabili da compilare:

• Data di ricovero in terapia intensiva, modalità di ventilazione meccanica, data di inizio della ventilazione meccanica, dati demografici (età, sesso, motivo per iniziare la ventilazione meccanica, punteggio di gravità al momento del ricovero, peso e altezza), emogasanalisi all'inizio della ventilazione meccanica ventilazione, parametri giornalieri del ventilatore (pressione positiva di fine espirazione applicata [PEEP], volume corrente, pressione di picco, pressione di plateau), modalità della NIV, durata della NIV (fallimento e successo), monitoraggio durante la NIV (frequenza respiratoria, scala di sedazione [Richmond Agitation Sedation Scale, RASS], emogasanalisi arteriosa durante NIV [all'inizio, ogni 2 ore di NIV se tollerata, e se fallita]), data di inizio della sospensione della ventilazione meccanica, modalità di svezzamento al primo tentativo, modalità prova di respiro spontaneo (SBT), motivo del fallimento del SBT, data dell'estubazione, data della reintubazione, emogasanalisi al momento dell'estubazione, motivo della reintubazione, sviluppo di complicanze durante la ventilazione meccanica (insufficienza d'organo [cardiovascolare, ematologica, epatica o insufficienza renale], barotrauma, ARDS, sepsi, polmonite associata a ventilazione meccanica, ICUAW), tracheostomia se necessaria, data della tracheostomia, tipo di tracheostomia, data della dimissione dall'ICU e stato della dimissione dall'ICU, motivo della mortalità dall'ICU, stato alla dimissione dall'ospedale , durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera.

7. Variabili secondarie

Consideriamo parametro secondario il seguente:

• Modalità di ventilazione meccanica, marca del ventilatore, parametri biochimici durante la ventilazione meccanica, uso di terapie coadiuvanti (corticosteroidi, terapia insulinica), uso di farmaci (bloccanti neuromuscolari, sedativi e analgesici), tipo di interfacce per NIV, tipo di respiratore per NIV, bilancio idrico, NIV domiciliare, pregressa tracheotomia, eventuale monitoraggio e impostazione del ventilatore isolato durante la ventilazione meccanica (ventilazione invasiva o non invasiva), destinazione dopo la dimissione dall'ospedale.

ANALISI STATISTICA Randomizzazione Questo è uno studio prospettico, osservazionale e senza intervento e, pertanto, la randomizzazione non è applicabile.

Calcolo della dimensione del campione Nonostante le caratteristiche di questo studio osservazionale (un'indagine internazionale) con molteplici obiettivi da valutare, abbiamo deciso di includere i pazienti in base al calcolo della dimensione del campione per l'obiettivo principale (mortalità in terapia intensiva). In questo modo, abbiamo stimato che 2.600 pazienti dovrebbero essere arruolati affinché lo studio avesse una potenza del 90% per rilevare un tasso di sopravvivenza alla dimissione dall'ICU del 23% rispetto al 28% dello studio precedente, con un livello alfa a due code complessivo di 0,05 e ipotizzando il 20% dei pazienti mancanti. Gli obiettivi secondari saranno testati utilizzando la stessa dimensione del campione.

Metodi statistici Verranno condotte opportune analisi statistiche. I dati saranno espressi come media (deviazione standard), mediana (intervallo interquartile) e proporzione a seconda dei casi. I test t di Student o Mann Whitney U saranno utilizzati per confrontare le variabili continue e i test chi-quadrato sono stati utilizzati per le variabili categoriali. Le analisi statistiche saranno condotte utilizzando un software statistico appropriato in base all'esito valutato.

Controllo di qualità Verranno compiuti notevoli sforzi per garantire la qualità dei dati raccolti durante lo studio. In ogni sede, i medici dello studio, inclusa la revisione della tabella, esamineranno i dati di un 5% scelto a caso dei pazienti sottoposti a screening e di tutti i pazienti sui quali gli screener avevano domande. I dati di un campione casuale del 7% dei casi sono stati estratti e inseriti nel database due volte, con un tasso di errore inferiore allo 0,25%. I grafici sono stati rivalutati fino al completamento delle note finali, dei risultati dei test di laboratorio e di altri risultati. Saranno necessari dati completi per includere i pazienti nell'analisi finale e accetteremo pazienti senza dati mancanti per le variabili principali o pazienti con dati mancanti inferiori al 10% per le variabili secondarie.

Questioni etiche e legali in questo studio. I modelli di pratiche nei diversi ospedali sono spesso idiosincratici ed empirici basati sulla cura abituale dei pazienti ventilati meccanicamente.

Il disegno dello studio fornirà informazioni di alta qualità sulla gestione ventilatoria di pazienti critici da una coorte molto ampia di soggetti in un breve periodo di tempo. Informerà la pratica clinica molto più rapidamente di quanto sarebbe possibile con studi clinici randomizzati standard. Dato il disegno dello studio e l'uso di sondaggi anonimi basati su parametri clinici di routine e setting ventilatorio da pazienti critici, il team di coordinatori principali garantisce l'anonimato dei pazienti inclusi nello studio.

Non è possibile segnalare eventi avversi a causa del tipo di studio (indagine internazionale, prospettica e non interventistica).

Pertanto, data la natura a basso rischio della ricerca (studio di non intervento), l'anonimato del sondaggio e lo "sforzo irragionevole" per ottenere il consenso informato scritto, utilizzeremo un processo di "consenso di esclusione" che prevede la fornitura di informazioni ai pazienti (modulo informativo) e ai loro parenti prossimi e la possibilità di rinunciare all'uso dei propri dati se lo desiderano.

Riservatezza dei dati dei pazienti Ai pazienti verrà assegnato un codice di studio univoco. Il coordinatore della ricerca del sito iscriverà il paziente nel database internazionale e il coordinatore principale dello studio creerà un numero di iscrizione che includa il paese, l'unità e il codice univoco dello studio. I dati dello studio saranno ottenuti dalla garanzia di qualità raccolta regolarmente. Il numero univoco identificherà solo i dati inseriti nel database dello studio che garantiscono l'irreversibilità dei dati clinici.

GESTIONE DEI DATI Metodi di raccolta dei dati Tutti i dati utilizzati in questo studio sono raccolti di routine dai parametri clinici ottenuti giornalmente durante il ricovero in terapia intensiva. Questi dati saranno raccolti da ciascun centro partecipante guidato da un coordinatore locale e salvati in un database online. Questo database sarà progettato nell'Hospital Universitario de Getafe.

Comitato di monitoraggio dei dati (DMC) Un comitato di tre ricercatori principali (Fernando Frutos Vivar, Óscar Penuelas, Alfonso Muriel) garantirà la protezione dei diritti e della sicurezza dei pazienti coinvolti nello studio.

FINANZIAMENTO Questo studio, compreso il protocollo, sarà caricato su clinicaltrials.com e sostenuto dal Centro de Investigaciones Biomédicas en Red; (CIBER delle Malattie Respiratorie (CIBER de Enfermedades Respiratorias del Instituto Carlos III) e il Gruppo Respiratorio della Società Spagnola di Medicina Intensiva (Grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos y Unidades Coronarias, SEMICYUC).

Questo studio non avrà alcun sostegno finanziario. I principali ricercatori dello studio non conflitti di interesse alla divulgazione.