Vasodilatatore endovenoso vs. terapia inotropa in pazienti con insufficienza cardiaca (PRIORITY-ADHF)

Criterio di inclusione:

• Storia di scompenso cardiaco ridotta frazione di eiezione (HFrEF), classe IV della New York Heart Association (NYHA) e frazione di eiezione ventricolare sinistra nota (LVEF) ≤ 40% negli ultimi 6 mesi mediante una qualsiasi delle seguenti tecniche di imaging: ecocardiogramma, radionucleare stress test, ventricologramma o risonanza magnetica cardiaca (CMR) eseguiti entro 6 mesi.

• Ricoverato in ospedale o presentato al pronto soccorso per insufficienza cardiaca scompensata acuta (ADHF) con il requisito previsto se terapia endovenosa (IV) (inclusi diuretici IV). ADHF è definito come comprendente tutti i seguenti dati misurati in qualsiasi momento tra la presentazione (incluso il pronto soccorso) e la fine dello screening:

  1. Dispnea persistente o ortopnea o edema allo screening e al momento della randomizzazione, nonostante la terapia di base standard per l'insufficienza cardiaca.
  2. Congestione polmonare alla radiografia del torace.
  3. peptide natriuretico di tipo pro b N-terminale (NT-proBNP) ≥ 2000 pg/ml; per i pazienti di età ≥ 75 anni o con fibrillazione atriale in corso, NT-proBNP ≥ 3000 pg/ml.
• Sospetto clinico di stato di bassa gittata cardiaca; considerare dalla presenza di uno qualsiasi dei seguenti segni o sintomi di ipoperfusione: riduzione della pressione del polso, estremità fredde, ottundimento mentale, diminuzione della funzionalità renale e/o basso livello di sodio sierico.
• Pressione arteriosa sistolica (SBP) misurata ≥ 90 ma < 120 mmHg all'inizio e alla fine dello screening, senza l'uso di una terapia vasopressoria per via endovenosa.
• Criteri emodinamici: IC ≤ 2,2 L·min-1·m-2 basato sulla CO calcolata con la formula di Fick e PCWP ≥ 20 mmHg misurata mediante cateterizzazione del cuore destro al momento dell'arruolamento e confermata dalla misurazione di Swan-Ganz all'arrivo al Cardiac Unità di Cura (CCU).
• In grado di essere randomizzato entro le prime 24 ore dalla presentazione in ospedale, compreso il pronto soccorso.

Criteri di esclusione:

• Evidenza clinica di sindrome coronarica acuta (ACS) attualmente o entro 30 giorni prima dell'arruolamento. (Si noti che la diagnosi di ACS è una diagnosi clinica e che la sola presenza di elevate concentrazioni di troponina non è sufficiente per una diagnosi di ACS).
• Ostruzione significativa e non corretta del tratto di deflusso ventricolare sinistro, come cardiomiopatia ostruttiva o stenosi aortica grave (ad es. area della valvola aortica < 1,0 cm2 o gradiente medio > 40 mmHg all'ecocardiogramma precedente o attuale).
• Stenosi mitralica grave.
• Grave insufficienza aortica o grave rigurgito mitralico per i quali è indicato l'intervento chirurgico o percutaneo.
• - Documentata, prima o al momento della randomizzazione, miocardiopatia amiloide restrittiva o miocardite acuta o cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, restrittiva o costrittiva (non include modelli di riempimento mitralico restrittivo osservati nelle valutazioni ecocardiografiche Doppler della funzione diastolica).
• Cardiopatie congenite complesse.
• Aritmie significative, che includono uno qualsiasi dei seguenti: tachicardia ventricolare sostenuta; fibrillazione atriale o flutter atriale con frequenza cardiaca sostenuta > 130 battiti al minuto.
• Bradicardia con frequenza ventricolare sostenuta < 45 battiti al minuto.
• Temperatura > 38,5°C (orale o equivalente) o sepsi o infezione attiva che richiedono un trattamento antimicrobico EV.
• Storia di tumore maligno (diverso dal carcinoma basocellulare localizzato della pelle), trattato o non trattato o qualsiasi malattia terminale (diversa dall'insufficienza cardiaca) con un'aspettativa di vita attuale inferiore a un anno.
• Intervento chirurgico maggiore o evento neurologico maggiore inclusi eventi cerebrovascolari, entro 30 giorni prima dell'arruolamento.
• Necessità di supporto circolatorio meccanico (MCS), inclusa pompa a palloncino intra-aortico, ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) o qualsiasi dispositivo di assistenza ventricolare.
• Necessità di supporto ventilatorio meccanico (intubazione endotracheale o ventilazione meccanica).
• Paziente con scompenso cardiaco cronico e inotropo-dipendente.
• - Trattamento attuale (entro 2 ore prima dello screening) con qualsiasi terapia vasoattiva EV, inclusi vasodilatatori, agenti inotropi e vasopressori.
• Pazienti con compromissione renale grave definita come velocità di filtrazione glomerulare stimata prima della randomizzazione (eGFR) < 25 ml/min/1,73 m2 calcolato utilizzando l'equalizzazione semplificata della modifica della dieta nella malattia renale (sMDRD) e/o coloro che ricevono dialisi o ultrafiltrazione in corso o pianificata.
• Pazienti con danno renale acuto definito come aumento della creatinina sierica 3 volte rispetto al basale o riduzione della produzione di urina a
• Pazienti con cirrosi Child C o storia di cirrosi con evidenza di ipertensione portale come varici.
• Pazienti con insufficienza epatica acuta e transaminasi sieriche: aspartato transaminasi (AST) e/o alanina transaminasi (ALT) > 3 volte sopra il limite superiore della norma.
• Qualsiasi ricevente importante di trapianto di organi solidi o trapianto di organi pianificato/previsto entro 1 anno.
• Pazienti con ematocrito <25% o storia di trasfusioni di sangue nei 14 giorni precedenti lo screening o sanguinamento gastrointestinale attivo potenzialmente letale.
• Donne in gravidanza o in allattamento (in allattamento), dove la gravidanza è definita come lo stato di una donna dopo il concepimento e fino al termine della gestazione, confermata da un test di laboratorio positivo per la gonadotropina corionica umana (hCG). .
• Storia di ipersensibilita' alla dobutamina o al nitroprussiato di sodio.
• Incapacità di seguire le istruzioni o rispettare le procedure di follow-up.
• Qualsiasi altra condizione medica che lo sperimentatore ritenga inadatta allo studio, incluso l'uso di droghe o alcol o disturbi psichiatrici, comportamentali o cognitivi.