Valutazione del margine di resezione microscopico completo (R0) e del coinvolgimento dei linfonodi dopo pancreatosplenectomia standard (SPS) rispetto a pancreatosplenectomia modulare radicale anterograda (REMIND-01)

La resezione con margini negativi (R0) seguita da chemioterapia adiuvante è oggi lo standard di cura e l'unica possibilità di cura per i pazienti con adenocarcinoma duttale pancreatico (PDA). Per la pancreatectomia distale (DP), la malattia linfonodale e la resezione R1 sono principalmente sottostimate a causa della mancanza di consenso disponibile sul numero minimo di linfonodi da valutare e sulla definizione dello stato del margine. È stato segnalato che il margine di resezione microscopica incompleta (R1) dopo resezione pancreatica si verifica nel 17-80% dei casi a seconda della definizione non consensuale dello stato R1. Questa discrepanza si riflette in rapporti contrastanti riguardo alla rilevanza prognostica della resezione R1. Attualmente, né la definizione del coinvolgimento del margine né la tecnica chirurgica per cancellare i margini sono applicate in modo coerente, con conseguenti dati contrastanti in letteratura. La pancreatosplenectomia modulare radicale anterograda (RAMPS) è stata descritta da Strasberg et al. nel 2003 per aumentare il tasso di resezione R0 per PDA sinistro. Durante la procedura si esegue la resezione pancreatica davanti all'asse venoso mesentericoportale; la linfoadenectomia si estende dal lato sinistro del tronco celiaco all'emicirconferenza sinistra dell'arteria mesenterica superiore; la fascia renale anteriore viene rimossa. Tuttavia, non esiste una raccomandazione di grado A e le pratiche chirurgiche rimangono ancora eterogenee poiché molti chirurghi considerano ancora la tecnica "retrograda" come la procedura standard. L'invasione dei margini di resezione è spesso scarsamente valutata, anche in ampi studi clinici. I campioni chirurgici non sono sistematicamente inchiostrati e l'invasione microscopica dei vasi splenici è sottostimata, portando a una valutazione patologica imprecisa.

Uno studio multicentrico prospettico francese (Delpero JR et al; ClinicalTrials.gov: NCT00918853) è stato precedentemente condotto per campioni di duodenectomia pancreatica. Un recente aggiornamento (Ann Surg 2017, in corso di stampa) ha sottolineato il valore di un protocollo patologico standardizzato per valutare accuratamente l'impatto della resezione R0 e migliorare la stratificazione del paziente.

Ad oggi non sono disponibili raccomandazioni riguardanti la procedura chirurgica e l'analisi istologica per la manipolazione dei campioni DP.

I pazienti arruolati in questo studio saranno randomizzati (procedura di resezione standard rispetto alla tecnica RAMPS) in 20 centri partecipanti. Gli inserimenti sono programmati su un periodo di 3 anni. La resezione del margine sarà valutata utilizzando un protocollo istopatologico standardizzato che comporterà il taglio assiale del campione, un ampio campionamento di tessuto e la colorazione multicolore. I campioni saranno inchiostrati sistematicamente in sala operatoria. Verranno studiati cinque margini: il margine retroperitoneale (con la fascia renale anteriore nel gruppo "RAMPS"); l'interfaccia dell'arteria celio-mesenterica; il solco della vena porta; il margine anteriore; margine di transezione pancreatica. Pertanto, l'inchiostratura identificherà ogni faccia del "margine circonferenziale". Il coinvolgimento dei vasi splenici sarà identificato e analizzato in modo indipendente. La distanza tra le cellule tumorali e ciascun margine inchiostrato (cioè: la clearance) sarà definita con precisione da 0 a 2 mm con incrementi di 0,5 mm. L'invasione dei vasi splenici sarà valutata sia sulla TAC preoperatoria che sui campioni. Una seconda revisione istopatologica centralizzata dei campioni sarà eseguita da un comitato di patologi referenti nella manipolazione dei campioni pancreatici.

L'endpoint primario di questo studio di controllo randomizzato multicentrico (RCT) è indagare il vantaggio della procedura RAMPS rispetto alla pancreatosplenectomia distale standard (SDPS) sul tasso di resezione R0 utilizzando un protocollo patologico di alta qualità. Gli outcome secondari saranno: a) la sopravvivenza (sopravvivenza globale, da recidiva e da progressione) secondo le due tecniche chirurgiche; b) valutazione dei determinanti indipendenti della sopravvivenza post-resezione: R1 per ogni margine ad ogni incremento; invasione di vasi splenici; Coinvolgimento LN (e rapporto LN).

Ad oggi, non ci sono dati prospettici che valutino la superiorità della tecnica RAMPS rispetto alla resezione standard. Questo studio sarà il primo RCT sull'argomento.

Questo studio potrebbe migliorare le pratiche chirurgiche e definire uno standard chirurgico di cura. Il protocollo patologico utilizzato per lo studio potrebbe aiutare a standardizzare il rapporto istopatologico sullo stato del margine. Potrebbe anche fornire una migliore valutazione dell'impatto delle terapie adiuvanti e neoadiuvanti sul controllo locale. Questo studio dovrebbe portare a una migliore selezione dei pazienti per la chirurgia iniziale e fornire un trattamento perioperatorio adeguato su misura per uno stadio della malattia ben definito. Inoltre, le linee guida per le pratiche chirurgiche e la standardizzazione dell'esame istologico possono rappresentare un significativo passo avanti nella progettazione di studi futuri per valutare le strategie perioperatorie.