Craniectomia decompressiva per lesione cerebrale traumatica grave nei bambini con ipertensione endocranica refrattaria (RANDECPED)

La grave lesione cerebrale traumatica (STBI) costituisce la principale causa di morte e grave disabilità nella popolazione pediatrica. La gravità del trauma cranico è valutata dal punteggio di Glasgow. STBI corrisponde a un punteggio iniziale di Glasgow di ≤ 8. La prognosi per i pazienti con trauma cranico dipende dalla gravità delle lesioni iniziali, nonché dall'efficacia delle terapie applicate per prevenire, o almeno limitare, le lesioni secondarie che sono principalmente legate all'ipertensione endocranica (ICH). I trattamenti terapeutici si basano sulle linee guida stabilite dalla Brain Trauma Foundation. Questi trattamenti comprendono principalmente una sedazione pesante nota come "neurosedazione" (mantenimento dell'emodinamica, normotermia, iperventilazione, terapia iperosmolare e somministrazione di barbiturici).

Quando queste terapie non sono sufficientemente efficaci, si verifica ICH refrattario, che è definito da un valore massimo di pressione intracranica (ICP) e un valore minimo per la pressione di perfusione cerebrale (CPP), che corrisponde alla pressione arteriosa (AP) meno l'ICP (CPP=AP-ICP). La craniectomia decompressiva (DC) può essere utilizzata per trattare l'ICH refrattario. La DC consiste nell'asportazione di parte del cranio, che aumenta il "volume intracranico", con conseguente diminuzione dell'ICP.

Questa tecnica chirurgica è stata utilizzata sistematicamente per diversi anni per trattare l'ictus ischemico maligno negli adulti. Ad oggi sono stati condotti tre studi randomizzati sul suo utilizzo con STBI, di cui solo uno riguardava i bambini. Mentre la craniectomia decompressiva sembra diminuire l'ICP, non è stata osservata alcuna differenza significativa negli adulti in termini di esiti neurologici quando si confrontano i pazienti che hanno avuto una gestione medica ottimale rispetto a quelli che hanno avuto lo stesso trattamento in combinazione con una craniectomia decompressiva. I risultati nei bambini sembrano essere diversi, tuttavia, anche se l'unico studio pediatrico randomizzato aveva solo 27 pazienti e la tecnica chirurgica utilizzata non soddisfaceva gli standard attuali. Le altre pubblicazioni pediatriche fino ad oggi riguardano per lo più casistiche con un numero limitato di casi e che quindi non consentono di trarre conclusioni sull'efficacia della craniectomia.

Le ultime linee guida sottolineano la necessità di studi controllati e randomizzati per stabilire i meriti della craniectomia decompressiva nei bambini. Questo è il motivo per cui i ricercatori stanno proponendo di intraprendere questo studio.

L'obiettivo principale di questo studio è confrontare la craniectomia decompressiva in associazione con una gestione medica ottimale nei bambini con lesioni cerebrali traumatiche gravi che coinvolgono ipertensione endocranica refrattaria, rispetto a una gestione medica ottimale solo, in termini di funzionalità funzionale a lungo termine (cioè due anni) prognosi neurologica.

Uno degli obiettivi secondari è confrontare l'efficacia della craniectomia decompressiva associata a una gestione medica ottimale, rispetto a una sola gestione medica ottimale, sulla progressione dell'ICP nelle 24 ore successive alla randomizzazione. Gli altri obiettivi secondari saranno quelli di identificare possibili fattori predittivi di successo a due anni dalla craniectomia decompressiva che siano legati alle caratteristiche del paziente, al tipo di trauma, alla condizione clinica iniziale, al monitoraggio cerebrale, alle lesioni radiologiche o alle procedure chirurgiche.

Per il criterio di valutazione principale, i ricercatori utilizzeranno lo stato neurologico funzionale dei pazienti a due anni, che sarà valutato dalla versione pediatrica Glasgow Outcomes Scale-Extended (GOS E Peds). Uno stato neurologico funzionale soddisfacente (es. successo del trattamento) sarà definito come GOS E Peds ≥ 3.

La durata degli inserimenti previsti è di due anni, con una durata complessiva per lo studio di quattro anni e sei mesi. In un precedente studio retrospettivo con 150 pazienti, i ricercatori hanno scoperto che il tasso di progressione neurologica favorevole a due anni era di circa il 60% dei pazienti dopo una craniectomia decompressiva (pubblicazione in corso). L'estrapolazione delle principali serie in letteratura ha permesso di ipotizzare che il tasso di progressione neurologica favorevole a due anni per i pazienti nel gruppo di controllo fosse di circa il 20%.

Quindi, con una differenza del 40% tra i gruppi, una potenza dell'80% e un rischio α=0,05; il numero di pazienti richiesto è di 27 in ciascun gruppo. Sulla base della nostra esperienza, alla luce del contesto molto grave della patologia esibita da questi bambini e del rischio di gravi sequele, gli investigatori prevedono che pochi saranno persi al follow-up.

I ricercatori stimano che circa 90 bambini corrispondenti ai criteri di selezione vengano trattati ogni anno nei centri che partecipano allo studio. Sulla base della nostra esperienza di studi precedenti in neurochirurgia pediatrica, i ricercatori presumono che il tasso di partecipazione sarà di circa il 40%. È quindi ragionevole prevedere che l'inclusione nell'arco di due anni produrrà 30 pazienti in ciascun gruppo.

Dopo l'ammissione all'unità di rianimazione dopo una TC grave, tutti i pazienti saranno sottoposti a monitoraggio del loro ICP e i pazienti riceveranno un trattamento iniziale secondo le linee guida pertinenti. Se un paziente cade in uno stato di ICH refrattario, verrà verificato il rispetto dei criteri di selezione, dopodiché lo studio viene spiegato ai genitori dall'anestesista e dal chirurgo. Se i pazienti accettano di partecipare allo studio, il paziente viene incluso nello studio al ricevimento del consenso informato firmato e i pazienti vengono randomizzati (tramite una randomizzazione elettronica centralizzata) nel gruppo chirurgico o nel gruppo conservativo. L'intervento dovrà essere eseguito nelle 4-6 ore successive alla randomizzazione. In entrambi i casi si persegue anche la gestione medica ottimale.

Il follow-up sarà inizialmente nell'unità di rianimazione e poi in un reparto ospedaliero per i due gruppi. Verranno programmate le visite a 1, 3, 6, 12 e 24 mesi e le registrazioni dei vari parametri clinici e radiologici, in particolare con i punteggi GOS E Peds a 12 e 24 mesi (criterio principale).