Stretta gestione del controllo nella malattia di Crohn perianale (PLACE-PCD)

La malattia di Crohn perianale (pCD) colpisce circa un terzo dei pazienti con malattia di Crohn (CD) durante il decorso della malattia. Rappresenta un fenotipo patologico distinto e causa una significativa morbilità, che spesso richiede più interventi chirurgici. La presenza di pCD causa un onere significativo per i pazienti. Il rischio di sviluppare fistole perianali dipende dalla sede della malattia ed è più comunemente osservato nella malattia del colon con coinvolgimento rettale. Le fistole perianali sono state riportate nel 12% dei soggetti con CD dell'intestino tenue, nel 15% con CD ileocolonico, nel 41% con CD del colon senza coinvolgimento rettale e nel 92% di quelli con CD del colon con coinvolgimento rettale. Recentemente è stato scoperto che un livello persistentemente elevato di CRP > 31 è associato in modo indipendente al successivo sviluppo di fistola perianale nei pazienti con celiachia. Inoltre, il sesso maschile, coloro che hanno un'età più giovane di insorgenza di MC, i non caucasici e gli ebrei sefarditi (al contrario degli ashkenaziti) sono tutti a maggior rischio di sviluppare la DCP.

Tuttavia, il trattamento della pCD è ancora impegnativo e insoddisfacente. Antibiotici tra cui metronidazolo e ciprofloxacina, tiopurina e altri immunomodulatori non sono riusciti a mostrare la guarigione radiologica delle fistole anali. Circa un terzo dei pazienti con pCD ha risposto al trattamento biologico. Lo studio ACCENT II è il primo RCT in doppio cieco che dimostra il beneficio del mantenimento con infliximab nella malattia di Crohn fistolizzante. Alla settimana 54, la completa assenza di fistole drenanti è stata osservata nel 36% dei pazienti nel gruppo di mantenimento con infliximab, rispetto al 19% nel gruppo placebo. (p=0,009) Ci sono anche prove che la terapia di mantenimento con infliximab potrebbe ridurre l'ospedalizzazione, gli interventi chirurgici e le procedure per la fistolizzazione del morbo di Crohn. Nello studio CHARM, il 30% dei pazienti con fistole trattati con adalimumab ha avuto una chiusura completa delle fistole, e questo è aumentato al 33% a 56 settimane rispetto al 13% nel gruppo placebo. Tuttavia, il rischio di recidiva è elevato. Solo il 34% dei pazienti è rimasto libero da recidive dopo un anno di cessazione.

Ad oggi non esistono ancora chiari predittori che possano predire la risposta alla terapia anti-TNF se non la presenza di proctite. La presenza di proctite ha dimostrato di essere uno scarso predittore di risposta alla terapia anti-TNF. Recentemente, A.J. Jarur et al. riportato che i pazienti con pCD che hanno raggiunto la remissione avevano un livello minimo di infliximab più elevato rispetto a quelli con fistole attive [15,8 vs. 4,4 lg/mL, rispettivamente (P <0,0001)], e coloro che hanno sviluppato anticorpi anti-infliximab avevano una minore possibilità di raggiungere guarigione della fistola (OR: 0,04 [IC 95%: 0,005-0,3], P<0,001). Un livello di infliximab ≥10,1 µg/mL è associato alla guarigione della fistola [OR: 3,9 (IC 95%: 1,34-11,8) P = 0,012]. Un altro studio retrospettivo di Davidov et. al, ha mostrato che i livelli di infliximab alla settimana 2 e 6 erano significativamente associati alla risposta della fistola alla settimana 14 e 30. I livelli di infliximab di 9,25 µg/ml alla settimana 2 e di 7,25 µg/ml alla settimana 6 potrebbero predire al meglio la risposta al trattamento.

Complessivamente, la terapia medica con anti-TNF potrebbe ottenere una remissione prolungata solo nel 30-40% dei casi di pCD. Allo stesso tempo, il trattamento chirurgico potrebbe portare a un esito favorevole solo in circa il 50% dei pazienti con un tasso di recidiva più elevato nei pazienti con fistole complesse rispetto a quelle semplici. Recentemente, la combinazione di terapia medica ottimale con terapia chirurgica (drenaggio della sepsi e inserimento del setone), con guida radiologica, è stata suggerita come gestione standard al fine di migliorare gli esiti della pCD complessa. Uno studio precedente del 2003 ha rivelato che la combinazione di posizionamento di seton e infliximab si traduce in una risposta iniziale più precoce (100% contro 82,6%, p=0,014), tassi di recidiva inferiori (44% vs. 79%, p=0,001) e tempo di recidiva più lungo (13,5 mesi vs. 3,6 mesi, p=0,0001) rispetto al solo infliximab. Anche ulteriori studi in Giappone e Francia che hanno valutato l'efficacia della combinazione di inserimento di seton e infliximab hanno prodotto risultati positivi con una maggiore possibilità di chiusura delle fistole. Una recente revisione sistemica e meta-analisi di 24 studi di Yassin et al. ha rivelato che la terapia di combinazione ha portato a un tasso di remissione completa più elevato rispetto alla terapia singola (52% vs. 43%).33 Complessivamente, la terapia a lungo termine con infliximab con gestione medica e chirurgica combinata ha prodotto una remissione clinica nel 36-58%.

La risonanza magnetica (MRI) è considerata la tecnica di imaging gold standard per CD perianale. Può visualizzare lo sfintere anale e i muscoli del pavimento pelvico, nonché i tratti delle fistole e gli ascessi. Precedenti studi che utilizzavano la risonanza magnetica per monitorare la risposta al trattamento anti-TNF hanno rivelato che la guarigione radiologica è rimasta indietro rispetto alla remissione clinica di una mediana di 12 mesi e che è probabilmente necessaria una terapia di mantenimento a lungo termine per prevenire la recidiva nonostante un'apertura esterna clinicamente guarita. Pertanto, i ricercatori ipotizzano che il monitoraggio seriale con la risonanza magnetica sia importante.

Recentemente, c'è stato qualche progresso nel trattamento chirurgico della malattia di Crohn perianale. FiLaCTM utilizza una fibra laser monouso ad emissione radiale per la terapia endofistolare. Recenti revisioni sistemiche e meta-analisi hanno mostrato che il tasso di successo primario era del 73,3% (11/15) nei pazienti con fistola perianale di Crohn.

C'è stata una svolta nella gestione della malattia di Crohn luminale. Lo studio CALM ha dimostrato che l'escalation tempestiva dell'anti-TNF sulla base dei sintomi clinici combinata con i biomarcatori nei pazienti con malattia di Crohn luminale ha portato a risultati clinici ed endoscopici migliori rispetto alla sola decisione basata sui sintomi. Non è sicuro se questo approccio sia applicabile anche ai pazienti con malattia di Crohn perianale.

Pertanto, i ricercatori ipotizzano che un trattamento più proattivo con il trattamento mirato alla "guarigione radiologica alla risonanza magnetica" sia associato a risultati migliori e la combinazione di esame in anestesia con drenaggio dell'ascesso perianale e insieme a FiLaCTM della fistola porterà a risultati migliori.