Precisione dell'uso dell'ecocardiografia transesofagea 2D rispetto al dimensionamento del palloncino nella determinazione delle dimensioni della valvola durante l'impianto di valvola aortica transcatetere

Scopo del lavoro Confrontare l'accuratezza dell'ecocardiografia transesofagea 2D rispetto al dimensionamento del palloncino nel determinare la dimensione del dispositivo durante l'impianto di valvola aortica transcatetere e gli esiti in ospedale di questo approccio utilizzando TEE 2D e dimensionamento del palloncino solo durante TAVI.

Pazienti e metodi. Lo studio includerà (100) pazienti, studio osservazionale prospettico

Tutti i pazienti saranno sottoposti a:

1-Consenso scritto. 2-Anamnesi dettagliata inclusi i sintomi (classe NYHA), comorbidità 3-Esame clinico 4-Elettrocardiogramma (rilevamento di disturbi della conduzione, alterazioni ischemiche). 5-Indagine di laboratorio (livello di emoglobina, creatinina, velocità di filtrazione glomerulare (GFR)) 6-Stratificazione del rischio: utilizzando il punteggio STS 6- Ecocardiografia transtoracica: (7)

1-Valutazione della valvola aortica da parte di

1. Gradiente pressorio medio e massimo (AS grave se pressione media >40mmhg e pressione massima >64mmhg) in presenza di frazione di eiezione (EF) normale.
2. Area della valvola aortica secondo l'equazione di continuità (AS grave se < 1 cm2).
3. Misurazione dell'anulus della valvola aortica (in vista parasternale lungo l'asse).

4. Valutazione del rigurgito aortico associato (8):

   -Ampiezza getto di rigurgito/ampiezza LVOT (lieve <25%, moderata 25-65%, grave >65%)

   • Vena contracta (VC) (lieve <0,3 cm, moderata 0,3-0,6 cm, grave >0,6 cm)
   • Volume di rigurgito (RV) (lieve <30 ml, moderato 30-60 ml, grave > 60 ml).
   • Frazione di rigurgito (RF) (lieve <30%, moderata 30-50% e grave > 50%).

   • Area dell'orifizio di rigurgito effettivo (EROA) (lieve <0,1 cm, moderata 0,1-0,29 cm e grave ≥0,3 cm) 2- Valutazione della FE (mediante M-mode e metodo simpsons). 3-Valutazione di altre valvole .

     7-Ecocardiografia transesofagea.(9):

     1. Morfologia valvolare (tricuspide, bicuspide, unicuspide).
     2. Misurazione dell'area della valvola aortica (AVA) mediante planimetria.
     3. Estensione, distribuzione e localizzazione della calcificazione. (calcificazione anulare simmetrica o asimmetrica, giunzione senotubulare, calcificazione sottovalvolare)
     4. Misurazione delle dimensioni dell'anulus aortico, LVOT, seno di valsalva, giunzione senotubulare e dimensioni dell'aorta ascendente.

   Le determinazioni dei diametri anulare aortico e LVOT 2D TEE sono state eseguite nella vista dell'asse lungo a 3 camere a circa 120◦ durante la prima sistole. Il diametro anulare aortico è stato misurato dalla giunzione del lembo aortico con l'endocardio settale alla giunzione del lembo con la valvola mitrale posteriormente, utilizzando il bordo interno contro il bordo interno. Il diametro LVOT è stato ottenuto 5 mm all'interno dell'LVOT dal livello dell'anulus.(10) Calcolo di un indice di copertura: definito come 100 x (diametro della protesi - diametro dell'anello dell'ecocardiografia transesofagea)/diametro della protesi. (11).

   6- Ateroma aortico: la classificazione di Katz per la classificazione degli ateromi aortici è la seguente: Grado 1, intima dell'aorta di aspetto normale; Grado 2, esteso ispessimento intimale; Grado 3, ateroma sessile che sporge <5 mm nell'aorta; Grado 4, ateroma sessile sporgente >5 mm; e Grado 5, ateroma mobile.(12) 7-Ipertrofia del setto basale associata. 8-Valutazione del rigurgito aortico associato. 8-Workup pre-TAVI nel laboratorio di cateterismo cardiaco:

   1. Valutazione della via di accesso: valutare la vascolarizzazione periferica per dimensioni, tortuosità, calcificazione - Angiografia iliofemorale: un pigtail metrico 5F (gradato) viene utilizzato per la calibrazione e la determinazione accurata del calibro del vaso e del diametro minimo del lume. Il codino viene posizionato a livello dei 4/5 lumber, che si avvicina a una posizione appena prossimale alla biforcazione iliaca comune con l'iniezione di 15-20 ml di contrasto a 20 ml/sec.

      -Diametro ileofemorale: determinato dal rapporto tra guaina e arteria ileofemorale (SIFAR) è stato definito come il diametro esterno della guaina diviso per il diametro vascolare del lato di accesso.

      -Calcificazione iliofemorale: la calcificazione può essere valutata alla fluoroscopia e classificata come: nessuna, lieve (chiazzata), moderata (coalescente), grave (ingombrante, sporgente, a ferro di cavallo, circonferenziale). Tortuosità iliofemorale: determinata dal punteggio di tortuosità che è definito come segue: 0 = nessuna tortuosità; 1 = lieve tortuosità (da 30° a 60°); 2 = moderata tortuosità (da 60° a 90°); e 3 = marcata tortuosità (>90°).(13)

      -Angiografia succlavia o ascellare se l'asse femorale non è idoneo.

   2. Angiografia coronarica diagnostica: per la valutazione della presenza e della gravità della malattia coronarica.

   3. Aortogramma: viene eseguito per valutare l'angolo tra LVOT e aorta ascendente, la distanza dei vasi coronarici dall'anulus e la presenza di rigurgito aortico.

      • Il pigtail graduato 5F viene inserito nella cuspide non coronarica (NCC) e viene eseguito un aortogramma (20 ml di contrasto a 20 ml/sec). Proiezione fluoroscopica di RAO 30◦ e LAO 30◦.
   4. Cross over della valvola aortica: per dimostrare la fattibilità dell'attraversamento della valvola.

   5. Valutazione emodinamica: valutazione del gradiente transaortico invasivo con trasduzione simultanea della pressione.

      • Il codino verrà attraversato nella cavità del ventricolo sinistro, si potrà ottenere la misurazione simultanea delle pressioni dal ventricolo sinistro e dall'arteria femorale. L'uso di un codino 5F consente di trasdurre le pressioni simultanee dalla guaina dell'arteria femorale 6F senza la necessità di una seconda guaina arteriosa.

   6. Ventricologramma sinistro: valutare la FE mediante eyeballing (lieve 40-50%, moderata 30-40% e grave <30%) e la presenza di MR secondo i criteri del venditore descritti in seguito.

      La ventricolografia sinistra viene eseguita utilizzando 25 ml di contrasto a una velocità di 10 ml/secondo sia in RAO 30◦ che in LAO 60◦

   7. Cateterizzazione del cuore destro: valutare la pressione dell'arteria polmonare (PA), la pressione di incuneamento capillare polmonare (PCWP).

   Procedura TAVI:

   Le fasi dettagliate della procedura sono riportate da Nijhoff F.etal. La TAVI viene eseguita mediante approccio transfemorale o transapicale, in base alla fattibilità dell'anatomia iliofemorale e ai siti di accesso idonei. Tutte le procedure vengono eseguite in un laboratorio di cateterismo cardiaco ibrido completamente attrezzato. Il cutdown chirurgico viene utilizzato per chiudere il sito di accesso vascolare alle arterie femorali.

   La fluoroscopia viene utilizzata per guidare il dispiegamento delle valvole e il posizionamento della protesi. Sia la predilatazione della valvola nativa che l'impianto della valvola protesica vengono eseguiti durante la stimolazione ventricolare destra rapida (da 160 a 200 battiti/min). La posizione, la funzione e la pervietà degli osti coronarici della protesi vengono valutate con fluoroscopia e aortografia.

   -Dimensionamento del palloncino: viene scelto un palloncino per valvuloplastica di dimensioni adeguate. Il volume iniziale di gonfiaggio è impostato per ottenere una dimensione del palloncino di 1 mm inferiore alla misurazione TEE. Il palloncino viene posizionato attraverso la valvola aortica attraverso la guaina femorale e gonfiato con lo stesso volume durante la stimolazione ventricolare rapida, utilizzando una siringa di gonfiaggio da 30 cc.

   A pieno gonfiaggio, viene eseguita un'aortografia. Vengono registrati i seguenti parametri: (I) presenza di una vita sul palloncino a livello dell'anulus, (II) pressione intraballoon, (III) pervietà degli osti coronarici e loro rapporti con le cuspidi della valvola aortica dislocate, (IV) presenza ed entità di rigurgito aortico all'aortografia a pieno gonfiaggio del palloncino ("para-balloon leak"). In assenza di una vita sul palloncino e/o in caso di perdita importante del para-palloncino, la procedura viene ripetuta con un palloncino di diametro maggiore (palloncino più grande o stesso palloncino gonfiato con un volume maggiore di mezzo di contrasto).

   Valutazione degli esiti intraospedalieri dopo procedura TAVI:

   1- perdita paravalvolare: valutazione della perdita paravalvolare

   1-Valutazione angiografica del leak paravalvolare:

   Dieci minuti dopo il posizionamento della valvola protesica, viene eseguita un'angiografia della radice aortica per valutare la gravità del rigurgito aortico secondo i criteri di Sellers (14):

   (0) nessun rigurgito.

   1. solo una traccia di contrasto può essere vista nel ventricolo sinistro, ed è cancellata in ogni sistole.
   2. il contrasto riempie l'intero LV in diastole con minore densità rispetto all'opacizzazione dell'aorta ascendente.
   3. il contrasto riempie l'intero LV in diastole uguale in densità all'opacizzazione del contrasto dell'aorta ascendente.
   4. riempimento di contrasto dell'intero LV in diastole al primo battito con maggiore densità rispetto all'opacizzazione di contrasto dell'aorta ascendente.

   Due osservatori valutano indipendentemente le immagini. In caso di discrepanza le immagini saranno rivalutate e il consenso sarà raggiunto da un terzo osservatore. .

   2-Studio ecocardiografico transtoracico:

   Tutti i pazienti saranno valutati dopo TAVI mediante ecocardiografia transtoracica prima della dimissione. L'estensione del PVL è valutata secondo i principali criteri VARC (15):

1. Parametri semiquantitativi

   1. Inversione del flusso diastolico nell'onda pulsata dell'aorta discendente: lieve (assente o breve), moderata (diastolica precoce intermedia), grave (olodiastolica prominente)
   2. Estensione circonferenziale del rigurgito paravalvolare valvolare protesico:

   (0) nessun rigurgito; (1) PVL lieve è definito come <10% di estensione circonferenziale; (2) il PVL moderato è stato definito come [>10% ma <30% del PVL e (3) il PVL grave è definito come >30% secondo le linee guida VARC aggiornate, ovvero l'estensione circonferenziale del PVL in un asse corto parasternale vista (19).

2. Parametri quantitativi:

   1. Volume di rigurgito (ml/battito) lieve (<30), moderato (30-59), grave (>60).
   2. Frazione di rigurgito (%) lieve (< 30), moderata (30-49 ), grave (>50).
   3. Area dell'orifizio di rigurgito effettivo (cm2) lieve (<0,10), moderato (0,10-0,29), grave (>0,30).

   2-Altre complicazioni derivano da un dimensionamento anulare impreciso: embolizzazione della protesi, rottura anulare, dissezione aortica, occlusione dell'arteria coronaria, difetti di conduzione.

   3-Valutazione di altre complicanze, complicanze del sito vascolare, sanguinamento, ictus e mortalità.

   Analisi statistica:

   I dati raccolti saranno tabulati e analizzati statisticamente e saranno riportati in tabelle e figure.