Studio internazionale per valutare due programmi di supporto per i pazienti con cancro avanzato e le loro famiglie (DIAdIC)

IMPOSTAZIONE DI STUDIO

Entrambi gli interventi (FOCUS+ e iFOCUS) saranno somministrati nelle case delle coppie paziente-caregiver (o nella sede di preferenza della coppia).

L'intervento sarà condotto in sei paesi (Belgio, Danimarca, Irlanda, Italia, Paesi Bassi e Regno Unito). In ogni paese, i pazienti con cancro avanzato e il loro caregiver familiare primario saranno reclutati e arruolati tramite gli ospedali partecipanti. I criteri di inclusione per gli ospedali che partecipano a questo studio sono avere 1) per trattare i pazienti con cancro avanzato e 2) un regime di assistenza oncologica.

MISURA DI PROVA

Per il funzionamento emotivo viene utilizzata la sottoscala EF10 dell'EORTC. Per l'autoefficacia viene utilizzato lo strumento CASE. I ricercatori considerano la dimostrazione di un effetto dell'intervento (per ciascuno di entrambi gli interventi) su almeno uno di questi esiti primari per il paziente o il caregiver a t1 come un successo. Una procedura di sequenza fissa (FS) rigorosa predeterminata definisce l'ordine gerarchico prospettico degli endpoint, per questo studio l'ordine gerarchico è il funzionamento emotivo (1) e l'autoefficacia (2). Il test delle ipotesi nulle procede secondo il loro ordine gerarchico, cioè H(1)0 viene testato prima a un livello di significatività del 5%, e se H(1)0 viene rifiutato allora H(2)0 viene testato allo stesso livello di significatività, altrimenti H(2)0 non viene testato affatto. L'approccio FS rigoroso ha il potere più elevato per testare la prima ipotesi (risultato: funzione emotiva) rispetto agli altri metodi, in quanto non risparmia alcuna porzione di alfa per testare ipotesi successive. Il valore medio di riferimento dell'EORTC per tutti i malati di cancro, stadio III-IV è 71,5 (SD: 23,8). L'alfa è impostato su 0,0125 invece di 0,05 per tenere conto della molteplicità (2 confronti con il gruppo di controllo * 2 gruppi di partecipanti [pazienti e operatori sanitari]). 1-beta (es. potere statistico) è fissato a 0,9. La differenza prevista tra il gruppo di controllo e i bracci di intervento negli esiti primari è di 0,375 DS a t1 (12 settimane).

Con questi parametri n= 203 è necessario in ciascun braccio in tutti i paesi (ad es. 609 in totale). Prevedendo un tasso di ritenzione del 65% al ​​t1, che è più conservativo rispetto a quanto riscontrato negli studi precedenti negli Stati Uniti sugli interventi FOCUS a causa della popolazione di tumori avanzati inclusa in questo studio, 938 diadi devono essere arruolate nei 6 paesi (313 per gruppo) . Ciò significa che n= 156 devono essere iscritti in totale in ciascun paese (n=52 in ciascuno dei 3 bracci per paese). Sulla base di studi precedenti negli Stati Uniti, si prevede un tasso di iscrizione del 55% di quelle diadi riferite allo studio, il che significa che circa 282 diadi dovranno essere vagliate e identificate in ciascun paese. La fattibilità del reclutamento è stata valutata sulla base di precedenti ricerche e discussioni con i medici negli ospedali idonei.

ANALISI DEI DATI

Si svolgeranno quattro principali analisi quantitative:

1. Verifica delle ipotesi primarie:

   1. Testare l'ipotesi nulla del primo endpoint primario: il funzionamento emotivo. L'efficacia dell'intervento faccia a faccia FOCUS+ e dell'intervento basato sul web iFOCUS sarà confrontata con l'assistenza standard (gruppo di controllo) per ciascuna popolazione partecipante (pazienti/caregiver) separatamente. In totale, vengono eseguiti 4 confronti per una variabile di risultato (alfa=0,0125). Le ipotesi relative al primo risultato primario (funzionamento emotivo) saranno testate utilizzando un modello misto (per popolazione partecipante) con il valore di misurazione T1 per il funzionamento emotivo come variabile di risultato, centro di reclutamento come effetto casuale e gruppo di randomizzazione e misura di base del funzionamento emotivo (T0) come variabili predittive. Le analisi saranno condotte su entrambi i principi "intention-to-treat" e per-protocol. Il principio fondamentale è l'intenzione di trattare. Dopo il completamento della misurazione della linea di base (T0), le diadi verranno randomizzate a uno dei bracci di prova. Tutte le diadi randomizzate saranno incluse nel modello misto. Verrà applicata l'imputazione multipla. I predittori per il modello di imputazione includeranno la misurazione di base, il gruppo di randomizzazione, l'età e altre variabili (ad es. gravità della malattia). Il principio secondario è l'analisi per protocollo che funziona come analisi di sensibilità. La popolazione per protocollo sarà definita come diadi che hanno completato tutte le sessioni dell'intervento FOCUS+ o iFOCUS (ad eccezione delle diadi nel gruppo di controllo) e la misurazione T1. Includendo la misurazione di base come variabile predittiva (ANCOVA), le differenze preesistenti saranno controllate, migliorando la sensibilità delle analisi. Per interpretare l'entità degli effetti per i diversi esiti, saranno stimate le dimensioni dell'effetto (d di Cohen).
   2. Testare l'ipotesi nulla del secondo endpoint primario: autoefficacia (la scala di autoefficacia del Cancro di Lewis da FOCUS) Come per la procedura di sequenza fissa (FS), le ipotesi nulle del secondo endpoint primario (autoefficacia) saranno solo essere testato se viene trovato un risultato significativo per il primo endpoint primario (funzione emotiva). La stessa strategia viene poi seguita per le analisi come per il primo endpoint primario, con un livello alfa di 0,0125.

2. Test di ipotesi secondarie:

   Tutti gli endpoint secondari identificati (qualità della vita [compresi elementi separati di disperazione, ansia, depressione], benefici della malattia, coping, comunicazione diade, tutti a t1) saranno valutati testando FOCUS+ e iFOCUS contro la cura come al solito (gruppo di controllo ) per ciascuna popolazione partecipante (pazienti/caregiver) separatamente. In totale, vengono eseguiti 4 confronti per ciascuna variabile di risultato. Per ogni variabile di esito secondario viene applicato un modello misto (per popolazione partecipante) con il valore di misurazione T1 come variabile di esito, centro di reclutamento come effetto casuale e gruppo di randomizzazione e misurazione di base della variabile (T0) come variabili predittive. Le analisi saranno condotte su entrambi i principi "intention-to-treat" e per-protocol, applicando gli stessi principi sopra descritti.

   Includendo la misurazione di base come variabile predittiva (ANCOVA), le differenze preesistenti saranno controllate, migliorando la sensibilità delle analisi. Per interpretare l'entità degli effetti per i diversi esiti, saranno stimate le dimensioni dell'effetto (d di Cohen). Tutti i test statistici saranno bilaterali e considerati significativi se p<0.0125.

   Tutti gli esiti primari e gli esiti secondari sopra elencati saranno analizzati anche a T2 (6 mesi) per valutare gli effetti a lungo termine, utilizzando le stesse procedure di analisi.

   Il rapporto costo-efficacia degli interventi sarà determinato analizzando modelli e costi di utilizzo dell'assistenza sanitaria e gli effetti sulla qualità della vita (misurati da EORTC, EQ5D5L, FACT G e CQOLC). Verranno inoltre raccolti dati sui tipi e sulla quantità di assistenza informale fornita ai pazienti in ciascun braccio dello studio, per indagare se la quantità o i modelli di assistenza informale cambiano a seguito dell'intervento. I risultati saranno i costi medi dell'assistenza per i pazienti in ciascun braccio dello studio, il costo per anno di vita guadagnato (se la sopravvivenza è influenzata in modo significativo dall'intervento e i costi nei gruppi di intervento sono complessivamente più elevati) e (se appropriato) il costo aggiuntivo costi per ottenere una migliore qualità dei risultati della vita (comprese le stime del costo per anno di vita aggiustato per la qualità guadagnato).

3. Test di ipotesi esplorative:

   Per tutti gli endpoint esplorativi, i test statistici bilaterali saranno considerati significativi se p<0,05

   1. Per i risultati che sono misurati identici per il paziente e il caregiver, verrà valutato l'effetto sulla diade nel suo complesso (cioè sia il paziente che il caregiver familiare). Per gli strumenti di risultato che hanno portato a differenze stimate comparabili tra FOCUS+ e cure standard e iFOCUS e cure standard, l'effetto sarà valutato sulla diade nel suo insieme aggiungendo un livello extra (diade) al modello di regressione lineare.
   2. Per ciascuno degli endpoint primari e secondari, verranno eseguite analisi di sottogruppi utilizzando test di interazione formali per esplorare la misura in cui i risultati dello studio differiscono per paese, sesso e stato socioeconomico. Ai modelli di analisi verranno aggiunti i termini di interazione rispettivamente tra paese, genere e status socioeconomico da un lato e i bracci sperimentali dall'altro. Per la variazione del paese verrà eseguita anche un'analisi del modello misto multilivello per tenere conto ulteriormente del potenziale raggruppamento per paese (ad es. partecipanti nidificati all'interno di un paese). I risultati saranno analizzati con il paese come fattore casuale.

4. Altre analisi:

   1. I rapporti di base che descrivono l'assistenza come di consueto per le persone con cancro avanzato faciliteranno la comprensione dei risultati dei confronti tra paesi.
   2. La valutazione del processo di implementazione degli interventi sarà analizzata seguendo il framework MRC per la valutazione di interventi complessi, integrando la teoria del processo di normalizzazione (NPT) e il framework RE-AIM. L'analisi dei dati per la valutazione del processo includerà a) descrizioni statistiche standard dei dati quantitativi dalla lista di controllo dell'intervento e monitoraggio di routine per descrivere l'aderenza all'implementazione. Questa analisi determinerà i punti limite per una buona aderenza all'intervento e, quindi, informerà le analisi per protocollo; b) verranno eseguite analisi dei dati qualitativi (interviste semi-strutturate con i pazienti e il loro caregiver familiare e interviste post-intervento con gli infermieri che hanno erogato l'intervento FOCUS+ faccia a faccia) (vedi sotto - Analisi qualitativa).

Analisi qualitativa:

Con la trascrizione delle interviste nella lingua locale, il processo di analisi comporterà un processo collaborativo che coinvolge i ricercatori di ciascun sito partner che raccolgono i dati. L'analisi tematica consente l'analisi sia induttiva che deduttiva e può essere implementata con una gamma di software basati su computer per supportare la gestione del processo di analisi (ad esempio, NVIVO, MAXQDA).

L'analisi deduttiva sarà informata dalle informazioni semantiche ricercate dall'intervista (ad esempio, i partecipanti erano soddisfatti, dove particolari elementi dei programmi descritti come positivi o negativi) e temi evidenti nelle precedenti valutazioni dell'intervento FOCUS. Ciò comporterà lo sviluppo di temi prima del processo di analisi e la valutazione della presenza o dell'assenza di questi temi nei dati. L'analisi induttiva sarà strutturata utilizzando gli obiettivi della valutazione del processo per indirizzare gli argomenti chiave, con temi più latenti o interpretativi che isolano i risultati più esperienziali dai dati. L'analisi qualitativa sarà condotta a due livelli, una valutazione iniziale dei temi in ciascuna fonte di dati (stakeholder, personale, ricercatori, pazienti e assistenti, diversi gruppi linguistici) seguita da un'analisi di livello superiore dei temi sovraordinati di convergenza e divergenza evidenti tra i gruppi . Si raccomandano ulteriori strategie per la gestione del potenziale impatto dell'analisi multilingue, tra cui il debriefing tra pari durante il processo di codifica e lo sviluppo di temi candidati, la triangolazione tra ricercatori e fonti linguistiche. L'analisi sarà informata dalla discussione aperta delle questioni concettuali nei dati per esplorare le variazioni nell'interpretazione e identificare il significato condiviso rilevante per il focus della valutazione del processo.