Nitroglicerina contro labetalolo nella preeclampsia acuta grave

Pazienti e metodi Lo studio è stato condotto nell'unità di terapia intensiva (ICU) dell'ospedale di ostetricia e ginecologia dell'Università di Ain-Shams come studio randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo su pazienti con diagnosi di EP grave da luglio 2016 a giugno 2018. Lo studio è stato approvato dall'Ethical Research Committee dell'Ain Shams University (numero etico FMASU R 47/2019) e tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto.

Le donne eleggibili per questo studio avevano un'età compresa tra 18 e 40 anni a più di 34 settimane di gestazione con EP grave senza caratteristiche gravi (senza imminenza di eclampsia o manifestazioni cliniche di danno d'organo bersaglio, secondo i criteri ACOG) (7). EP grave è stata diagnosticata da ipertensione grave (pressione arteriosa sistolica ≥160 mmHg o pressione arteriosa diastolica ≥110 mmHg, la misurazione ripetuta deve essere eseguita per la conferma non più di 15 minuti dopo), presenza di proteinuria clinicamente significativa (0,3 grammi o più di proteine ​​in Raccolta delle urine delle 24 ore, o rapporto proteine/creatinina urinaria di 30 o più)[8].

I criteri di esclusione erano i pazienti con ipertensione cronica, imminenza di eclampsia, danno d'organo bersaglio, asma attivo e insufficienza cardiaca congestizia. Sono esclusi anche i pazienti con qualsiasi allergia nota a uno dei farmaci in studio.

Duecento pazienti con EP grave sono stati ricoverati prima del parto in terapia intensiva per stabilizzare la pressione sanguigna. Sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi (100 in ciascun gruppo): il gruppo N ha ricevuto infusione endovenosa di nitroglicerina in una concentrazione di 1 mg/ml, quindi 1 µg/Kg/min equivale a 4,8 ml/ora per un paziente di 80 kg. Il gruppo L ha ricevuto infusione endovenosa di labetalolo in una concentrazione di 10 mg/ml, quindi 50 mg/ml equivalgono a 5 ml/ora. La velocità di infusione iniziale del farmaco antipertensivo era di 5 ml/ora. La velocità di infusione è stata titolata per stabilizzare la pressione arteriosa sistolica (SBP) a 130-140 mmHg e la pressione arteriosa diastolica (DBP) a 80-90 mmHg (punto finale dello studio) regolando la velocità di infusione come richiesto mantenendo la stessa velocità di infusione o modificando la sua velocità di infusione di 1 ml/h in più o in meno a seconda delle condizioni cliniche ogni 10 minuti. In caso di brusca riduzione della pressione arteriosa al di sotto di 120 mmHg per SBP o 80 mmHg per DBP, l'infusione è stata immediatamente interrotta ed è stato somministrato un bolo di 150 ml di ringer di lattato.

La randomizzazione è stata ottenuta utilizzando buste sigillate opache, numerate in modo ordinato, contenenti allocazioni casuali generate dal computer.

I pazienti hanno ricevuto un trattamento di terapia intensiva completo per EP secondo il protocollo standard dell'ICU ostetrica dell'Università di Ain-Shams. Tutti i trattamenti sono stati forniti da medici non coinvolti nello studio, inclusa l'infusione di soluzione Ringer lattato a una velocità iniziale di 75 ml/ora e poi regolata in base al bilancio idrico, solfato di magnesio (dose di carico di 4 g EV per un periodo di 10 minuti e 1 gm/ora di infusione endovenosa fino a 24 ore dopo il parto come profilassi delle crisi, la sua dose è stata aggiustata in base alla funzionalità renale) oltre ai farmaci antipertensivi secondo il gruppo assegnato. La soluzione dello studio è stata interrotta se il polso materno raggiungeva meno di 60 bpm o aumentava di oltre 110 bpm.

I segni vitali sono stati monitorati al momento del ricovero e fino alla dimissione dei pazienti dall'ICU mediante ECG, pulsossimetria, monitoraggio continuo della pressione arteriosa invasiva attraverso l'arteria radiale e un catetere a permanenza per la valutazione della diuresi.

La valutazione del benessere fetale è stata effettuata prima dell'inizio dello studio sotto forma di cardiotocografia (CTG), profilo biofisico modificato, doppler ecografico sull'arteria ombelicale e scansione della crescita. Inoltre, il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale è stato effettuato mediante CTG durante il periodo dello studio.

L'ipertensione persistente grave è stata considerata quando la SBP era maggiore di 160 mmHg o la DBP era maggiore di 110 mmHg dopo la somministrazione della dose massima del trattamento farmacologico assegnato; 20 ml/ora. Quindi, il paziente è stato trasferito all'infusione di nitroprussiato di sodio dopo 2 ore dall'inizio del trattamento con i farmaci assegnati.

Dopo la stabilizzazione della paziente e una volta raggiunta la pressione arteriosa target, è stata avviata l'induzione del travaglio utilizzando una compressa vaginale di prostaglandina E2 (PGE2) da 3 mg. Doveva essere ripetuto dopo 6 ore se necessario. Nel caso in cui si dovesse utilizzare l'ossitocina, è stata somministrata almeno 6 ore dopo l'ultima dose di PGE2.

Se la paziente non era idonea per l'induzione del travaglio come nel caso di precedente parto cesareo (CS), giacitura trasversale del feto e altre indicazioni ostetriche standard, il CS veniva eseguito immediatamente. CS è stato eseguito anche in caso di induzione fallita del travaglio (nessuna contrazione uterina né alterazioni cervicali dopo 6 mg di PGE2), compromissione fetale, arresto della progressione del travaglio, arresto della dilatazione cervicale, arresto della discendenza fetale e in caso di moderata o grave emorragia accidentale.

I seguenti dati sono stati registrati e includevano le caratteristiche demografiche, il tempo impiegato per controllare la pressione arteriosa (tempo dall'inizio dell'infusione fino al raggiungimento del punto finale dello studio) e il numero di attacchi improvvisi di ipotensione (valori BP inferiori al livello desiderato). Inoltre, sono stati registrati effetti collaterali di farmaci come tachicardia (HR>100 bpm), bradicardia HR<60 bpm), mal di testa, nausea/vomito, ipotensione, vampate di calore, vertigini. È stata anche registrata la modalità di parto vaginale o cesareo. Esito fetale relativo a nati morti (morte in utero alla o dopo 20 settimane di gestazione) e sospetta compromissione fetale da CTG anormale (bradicardia fetale continua o progressiva <100 bpm, ridotta variabilità della frequenza cardiaca fetale (<5 bpm) che dura più di 90 minuti, decelerazioni variabili atipiche con oltre il 50% delle contrazioni, decelerazioni tardive per >30 minuti, decelerazioni singole prolungate per più di 3 minuti o andamento sinusoidale superiore a 10 minuti). Sono stati registrati anche un punteggio di Apgar di 1 minuto inferiore a 7 e un punteggio di Apgar di 5 minuti inferiore a 7.