Progetto di intervento multilivello per la salute materna per l'equità razziale (MIRACLE). (MIRACLE)

La morbilità e la mortalità materna negli Stati Uniti sono problemi critici di rilevanza per la salute pubblica. I tassi di mortalità materna negli Stati Uniti sono i più alti tra i paesi ad alto reddito. Inoltre, la grave morbilità materna (SMM; "esiti imprevisti del travaglio e del parto che comportano conseguenze significative a breve o lungo termine per la salute di una donna"1), colpisce circa 60.000 donne statunitensi ogni anno. Tali complicazioni potenzialmente letali colpiscono madri, bambini, famiglie e comunità e costano miliardi di dollari all'anno.

Queste sfide colpiscono in modo sproporzionato le donne afroamericane (AA). Le donne AA hanno da tre a quattro volte più probabilità di morire per complicazioni legate alla gravidanza rispetto alle donne bianche non ispaniche (NHW) e hanno il doppio dei tassi di SMM.2,3 Le disuguaglianze si verificano a molti livelli. Questi includono il livello di comunità, in cui l'ambiente edificato e svolgere più lavori mentre si gestiscono gli obblighi familiari possono rendere difficile per le donne AA accedere anche a programmi di assistenza prenatale e postnatale (EPC) avanzati progettati per loro. A livello di fornitore / pratica, pregiudizi impliciti ed espliciti e le strutture e le pratiche che li riflettono contribuiscono a una qualità inadeguata dell'assistenza per le donne AA, riducono l'accettabilità del trattamento e contribuiscono alle disparità razziali nella morbilità e mortalità materna. A livello di sistema, è meno probabile che i sistemi sanitari al servizio delle donne AA offrano cure di alta qualità e iniziative di qualità che non mirano direttamente alle disparità spesso hanno un effetto scarso o nullo sulle disparità.

Questa proposta metterà alla prova l'efficacia e il rapporto costo-efficacia di un intervento multilivello per affrontare le disparità di morbilità e mortalità materna AA-NHW in due contee del Michigan: la contea di Genesee (che include Flint) e la contea di Kent (che include Grand Rapids). Gli interventi a ogni livello sono stati sviluppati o co-sviluppati dai nostri partner in queste contee, che includono residenti di AA e leader della comunità, personale EPC (compresi gli operatori sanitari comunitari) e rappresentanti del sistema medico/sanitario.

Intervento a livello comunitario (miglioramento dell'accessibilità). Questo progetto amplierà l'accesso ai servizi EPC utilizzando la telemedicina e una programmazione flessibile (ad es. al di fuori dell'orario di lavoro). I programmi EPC (come Healthy Start e programmi di visite domiciliari in tutto lo stato) forniscono il coordinamento dell'assistenza, promuovono comportamenti sani, forniscono educazione sanitaria e supporto sociale e affrontano i determinanti sociali della salute. Questi programmi, alcuni dei quali utilizzano operatori sanitari della comunità abbinati alla razza, migliorano la salute materna e infantile, compresa la riduzione della mortalità, in particolare per l'AA. Nonostante sia progettato per donne appartenenti a minoranze, il 60% delle donne AA idonee nel Michigan non si iscrive ai servizi EPC. Gli investigatori hanno scoperto che il 50% delle donne di minoranza che hanno rifiutato i servizi EPC ha dichiarato che parteciperebbe se fosse disponibile un'opzione di telemedicina. Questo progetto fornirà questa opzione per migliorare l'accesso a questi importanti servizi.

Intervento a livello di fornitore/pratica (miglioramento dell'accettabilità). Questo progetto affronterà i pregiudizi impliciti ed espliciti del fornitore e del sistema sanitario e le strutture e le pratiche corrispondenti e renderà questo apprendimento attuabile utilizzando corsi di formazione esperienziali di una giornata. I corsi di formazione includeranno didattica, riflessione, discussione, tour del parabrezza e modi di brainstorming per adattare le impostazioni dei tirocinanti per ascoltare, rispettare e soddisfare meglio le esigenze delle donne AA perinatali. La formazione includerà tutti, dai medici al personale della reception, e si svolgerà in piccoli gruppi (10-20) con ulteriori opportunità per la comunità più ampia di riunirsi per fare brainstorming e pianificare le risposte.

Intervento a livello di sistema (miglioramento della qualità). Questo progetto distribuirà pacchetti per la sicurezza dei pazienti per l'assistenza comunitaria mirati alle disparità di salute materna in tutte le contee di intervento. L'assistenza comunitaria è definita come assistenza fornita da organizzazioni ambulatoriali, EPC e basate sulla comunità. La contea di Kent è a capo di 5 comunità pilota nell'Alleanza nazionale per l'innovazione sull'iniziativa per l'assistenza alla comunità per la salute materna (AIM-CCI) per sviluppare e implementare pacchetti di sicurezza materna non ospedalieri. I pacchetti forniscono linee guida per la cura per affrontare le disparità nella mortalità materna prevenibile e SMM. Nell'ambito di questo progetto, la Contea di Genesee implementerà i pacchetti in collaborazione con la Contea di Kent, fornendo il livello finale del nostro intervento multilivello.

Il campione dello studio includerà tutte le donne assicurate Medicaid osservate durante la gravidanza, alla nascita e/o fino a 1 anno dopo il parto, che hanno partorito in Michigan dal 2016-2019 e dal 2021-2024 (~540.000 nascite, comprese ~162.000 nascite da donne AA) . Gli investigatori testeranno gli effetti dell'intervento multilivello utilizzando un approccio di differenza nella differenza quasi sperimentale con punteggi di propensione per confrontare i cambiamenti pre (2016-2019) e post (2022-2025) nei risultati tra le donne Medicaid nelle due contee di intervento con donne simili in altre contee. Le misure verranno prese da un set di dati collegato preesistente che include richieste Medicaid, documenti di morte, documenti di nascita e dati del programma EPC. Gli obiettivi specifici sono quelli di:

1. Valutare l'efficacia dell'intervento multilivello sui seguenti risultati:

   1. AA SMM e mortalità correlata alla gravidanza (fino a 1 anno dopo il parto; complessiva e relativa alle donne NHW)
   2. Morbilità materna AA non grave (complessiva e relativa alle donne NHW)
2. Testare un migliore utilizzo del servizio (iscrizione a EPC, più visite ambulatoriali, meno visite al pronto soccorso [DE] durante la gravidanza e dopo il parto) e la morbilità materna non grave (complessiva e relativa alle donne NHW) come meccanismi dell'effetto dell'intervento multilivello su SMM
3. Valutare il rapporto costo-efficacia dell'intervento multilivello

Le donne AA affrontano disparità affrontabili in termini di morbilità e mortalità materna. Questo studio, tra i primi a valutare un intervento multilivello per affrontare l'AA SMM a livello di popolazione, contribuirà a costruire la base di prove per affrontarli. Lo studio fornirà anche informazioni sull'efficacia in termini di costi necessarie per guidare le decisioni politiche e informazioni sui meccanismi degli effetti dell'intervento necessari per far progredire la scienza. Il raggiungimento di questi obiettivi determinerà se questo intervento potrebbe essere ampiamente ridimensionato per ridurre l'AA SMM e la mortalità correlata alla gravidanza.