SALT per il trattamento di pazienti con ACLF precoce

L'insufficienza epatica acuta o cronica (ACLF) è un tipo di insufficienza epatica considerata una malattia indipendente nel 1995. Causa danni epatici acuti sulla base di malattie epatiche croniche, portando ad una progressione accelerata delle malattie epatiche esistenti e all'insufficienza epatica. Una meta-analisi di 30 studi di coorte globali utilizzando i criteri diagnostici EASL-CLIF C ACLF. Tra 184.041 pazienti con cirrosi epatica scompensata, la prevalenza stimata di ACLF era del 35% e il tasso di mortalità stimato a 90 giorni era del 58%.

L'ACLF è una sindrome caratterizzata da un rapido deterioramento della funzionalità epatica in caso di malattia epatica cronica o malattia epatica cronica non diagnosticata, con un alto rischio di morte a breve termine. Uno studio retrospettivo su 71.894 pazienti ospedalizzati negli Stati Uniti ha rilevato che tra i pazienti scompensati con cirrosi epatica, 18.979 (26,4%) pazienti hanno incontrato la diagnosi di ACLF, con un tasso di mortalità a 90 giorni del 40%. Tra questi, il grado 1 ACLF era del 30,8%, il grado 2 era del 41,6% e il grado 3 era del 68,8%. Il gruppo Insufficienza epatica e fegato artificiale del ramo malattie infettive della CMA e le linee guida dell'EASL hanno entrambi menzionato che attualmente mancano farmaci e metodi specifici per il trattamento dell'insufficienza epatica, principalmente diagnosi e trattamento precoci, valutazione dinamica; Per i pazienti con ACLF che sono ancora classificati come livelli 2-3 dopo il trattamento attivo e/o il supporto epatico artificiale, se il punteggio CLIF-C è inferiore a 64 punti, si raccomanda di eseguire il trapianto di fegato il prima possibile entro 28 giorni. Secondo la ricerca del gruppo cinese di ricerca sull’epatite B grave, nei pazienti con ACLF correlato all’epatite B, il tasso di sopravvivenza a 28 giorni dopo il trapianto era dell’86,9% e il tasso di sopravvivenza senza trapianto dopo l’analisi di corrispondenza era del 42,7%; Il tasso di sopravvivenza a 90 giorni dopo il trapianto è dell'82,5% e il tasso di sopravvivenza senza trapianto è del 32,1%; Il tasso di sopravvivenza a un anno dopo il trapianto è del 77,2% e il tasso di sopravvivenza senza trapianto è del 27,6%. Pertanto, il trapianto di fegato è attualmente l’unico trattamento efficace e definitivo per l’ACLF.

Il tasso di mortalità di 18.416 pazienti ACLF in attesa di trapianto di fegato nel database UNOS è del 21,6%. I tassi di mortalità in lista d'attesa per ACLF di grado 1, 2, 3a e 3b sono rispettivamente del 18%, 20%, 25% e 39%. I cambiamenti dinamici nei pazienti ACLF durante il processo di attesa per il trapianto influenzano significativamente la loro prognosi. Il tasso di sopravvivenza a 1 anno dei pazienti sottoposti a trapianto ACLF che sono peggiorati dal grado 0-2 al grado 3 è stato dell'83,8%, significativamente inferiore a quello dei pazienti ancora in grado 0-2 (90,2%); Quando i pazienti migliorano dal grado 3 al grado 0-2 attraverso il trattamento medico, il rischio di mortalità entro 1 anno dal trapianto si riduce del 35%; Il miglioramento dello shock o dell’encefalopatia epatica grave e la rimozione del ventilatore sono fattori di rischio indipendenti per la diminuzione della mortalità dopo il trapianto. Inoltre, i principali fattori di morte entro 1 anno dal trapianto di ACLF sono le infezioni, e il tasso di sopravvivenza a 1 anno dei pazienti con ACLF di grado 3 è diminuito significativamente (67,7%) dopo il trapianto, mentre non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nel tasso di sopravvivenza a 5 anni. dopo 1 anno. Wang et al. hanno riferito che il trapianto di fegato da donatore vivente ha ottenuto buoni risultati anche nel trattamento dell'insufficienza epatica cronica e acuta, con un GRWR medio di 0,99 e un tasso di sopravvivenza a 3 anni del 95,5%. Pertanto, il trapianto precoce di fegato è fondamentale per migliorare la prognosi dell’ACLF, riducendo il rischio di infezione postoperatoria e di progressione dall’ACLF precoce all’ACLF tardivo e migliorando ulteriormente il tasso di sopravvivenza a 1 anno.

Come punteggio di riferimento per i sistemi di allocazione degli organi, solo il 9,1% dei pazienti ACLF ha un punteggio MELD-Na medio di 35. Pertanto, i pazienti ACLF dovrebbero essere trasferiti ai centri trapianti per la valutazione il prima possibile; Ulteriori analisi hanno rivelato che nel gruppo MELD Na ≤9, il tasso di mortalità previsto a 90 giorni era dell’1,9%, mentre i tassi di mortalità effettivi nel grado 1 e 2 ACLF erano del 27,1% e del 47,8%; Nel gruppo MELD-Na 10-19, il tasso di mortalità previsto a 90 giorni era del 6% e i tassi di mortalità di grado 1 e 2 ACLF erano del 28,1% e 44,9%; Nel gruppo MELD-Na con un punteggio pari o superiore a 20, il tasso di mortalità previsto a 90 giorni è simile al tasso di mortalità effettivo, quindi il gruppo MELD-Na ≤ 19 ha gravemente sottostimato il tasso di mortalità a 90 giorni dell’ACLF. I pazienti con grado 3 ACLF sono altamente suscettibili alla morte o alla perdita di opportunità di trapianto a causa del peggioramento delle condizioni, in particolare quelli con punteggi MELD-Na inferiori a 25 nei pazienti di grado 3 ACLF, che non hanno accesso prioritario ai donatori di fegato secondo l'attuale sistema di allocazione . Pertanto, l’attuale schema di priorità per l’allocazione del fegato basato su MELD-Na non può dare priorità alle opportunità di abbinamento delle fonti di fegato per i pazienti di grado ACLF 1-2.

Pertanto, l’espansione del pool di donatori di fegato rappresenta una necessità urgente per il trattamento precoce dei pazienti con insufficienza epatica cronica e acuta. In circostanze normali, il rapporto di massa del recettore del trapianto (GRWR) deve essere maggiore dello 0,8% nel trapianto di fegato da donatore vivente o nel trapianto di fegato frazionato, quindi gli adulti spesso necessitano di metà fegato o più, aumentando il rischio di donatori viventi e limitando la fonte di donatori . Nel 2015 Line ha proposto un nuovo approccio chirurgico, che prevede la resezione e il trapianto parziale di segmenti epatici (2-3 segmenti) combinato con l'epatectomia totale ritardata (RAPID). Questo metodo può effettivamente evitare lo spreco di alcuni fegati privi di recettori infantili adeguati. Pertanto, è possibile trapiantare intenzionalmente il lobo laterale sinistro (2+3 segmenti) in un ricevente adulto, mentre la restante metà destra espansa viene trapiantata in un altro ricevente adulto. Rispetto al trapianto di fegato intero, i riceventi che hanno ricevuto il trapianto della metà destra espansa non hanno subito danni significativi. Pertanto, se la chirurgia RAPID si conferma fattibile, può alleviare notevolmente il problema della carenza di fegato nei pazienti con cancro al fegato non resecabile, iCRLM e ESLD e migliorare la prognosi complessiva di questi pazienti. La selezione delle fonti di donatori di fegato può prendere in considerazione anche donatori vivi adulti oltre a fonti da cadavere, poiché anche i segmenti più piccoli 2+3 hanno un carico minore per il donatore. Nel 2021, il gruppo Balci dell’Università di Ankara ha trattato con successo un paziente affetto da cirrosi epatica, cancro al fegato e ipertensione portale utilizzando RAPID vivo. Il GRWR è stato dello 0,42%. L'intervento in due fasi è stato eseguito in 35 giorni e il paziente è stato recuperato e dimesso 2 settimane dopo. Recentemente, il team francese del professor Scatton ha esaminato lo sviluppo della tecnologia da APOLT a RAPID nel trapianto di fegato per la cirrosi epatica. Tra questi, 9 casi sono stati sottoposti a epatectomia in due fasi (inclusi 5 casi di trapianto di fegato assistito ortotopico e 4 casi di chirurgia RAPID), con un intervallo di 18-90 giorni tra il primo e il secondo passaggio. Il rapporto peso corporeo del destinatario dell'innesto variava dal 33% al 156% e 1 paziente è deceduto a causa di un'infezione polmonare dopo l'intervento chirurgico di seconda fase. Un paziente non è stato in grado di sottoporsi all'intervento in due fasi a causa di complicazioni biliari e alla fine è stato sottoposto a fegato ortotopico per fegato intero. trapianto. Tutti gli altri 8 pazienti sono sopravvissuti fino alla fine del follow-up.

In sintesi, sulla base dell'esperienza clinica chirurgica, il nostro centro propone e progetta uno studio clinico sul trapianto di fegato sequenziale del segmento laterale sinistro dell'adulto (SALT), che prevede il trapianto assistito di fegato, la modulazione dell'afflusso portale e l'epatectomia in due fasi per il trattamento delle patologie croniche precoci. insufficienza epatica acuta. Sulla base di APOLT e RAPID, l'efficacia e l'incidenza delle complicanze sono state valutate mediante trapianto sequenziale di fegato del lobo laterale sinistro (SALT) di un adulto.