Valutazione dell'esofagite eosinofila con test su corda (EoEAST)

L'esofagite eosinofila (EoE) è una condizione infiammatoria cronica progressiva dell'esofago descritta per la prima volta nel 1978 ma non riconosciuta come diagnosi distinta fino al 1993, che colpisce sia i bambini che gli adulti. È caratterizzata da infiltrazione eosinofila dell'epitelio esofageo e può portare a difficoltà di deglutizione, stenosi esofagea, ostruzione del bolo alimentare e sintomi che mimano la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). Al 23% degli adulti con disfagia e al 50% con ostruzione del bolo alimentare viene diagnosticata l'EoE, il che significa che è una condizione comune riscontrata dai gastroenterologi. Recenti revisioni sistematiche hanno stimato che l'EoE ha una prevalenza complessiva di 28-34 per 100.000 abitanti, ma l'incidenza è aumentata notevolmente negli ultimi quattro decenni.

L’EoE può verificarsi a qualsiasi età, con un’incidenza crescente nei bambini e negli adulti di età compresa tra 30 e 50 anni e gli studi hanno dimostrato che può avere un impatto significativo sulla qualità della vita correlata alla salute compromettendo il funzionamento sociale e psicologico. È più comune nei maschi e in quelli con condizioni allergiche come asma, eczema e rinite, suggerendo un fattore scatenante alimentare o aeroallergene. La diagnosi si ottiene mediante gastroscopia con un minimo di sei biopsie esofagee raccomandate dalle linee guida internazionali, a causa della sua distribuzione potenzialmente irregolare. Sono stati descritti aspetti endoscopici caratteristici dell'esofago che comprendono anelli esofagei, solchi longitudinali, edema, essudato e restringimento. Le biopsie esofagee devono mostrare > 15 eosinofili (eos) per campo ad alta potenza (HPF) che infiltrano la mucosa esofagea, per non essere confuse con altre condizioni come la GORD che può anch'essa presentare infiltrazione eosinofila ma in numeri inferiori. Altre caratteristiche istologiche includono microascessi eosinofili, iperplasia della zona basale, spazi intercellulari dilatati, stratificazione superficiale degli eosinofili, allungamento papillare e fibrosi della lamina propria.

Una volta effettuata la diagnosi, il trattamento dell'EoE prevede diete di eliminazione del cibo, inibitori della pompa protonica (PPI) o glucocorticoidi topici, come la compressa orodispersibile di budesonide (BOT). In un piccolo sottogruppo di pazienti potrebbero essere necessari farmaci immunomodulatori come l'azatioprina o la 6-mercaptopurina e sono in corso ricerche sulla terapia con anticorpi monoclonali. Lo scopo del trattamento, come descritto nelle recenti linee guida della European and American Gastroenterological Association (AGA) e della Joint Task Force on Allergy Immunology Practice Parametri (JTF), è alleviare i sintomi, prevenire la formazione di stenosi e ottenere la remissione istologica con infiltrazione < 15 eos/HPF .

Studi precedenti hanno dimostrato che il PPI può indurre la remissione nel 42% dei pazienti. Budesonide tabella orodispersibile (BOT) può indurre la remissione nell'85% dei pazienti, ma può essere associata all'effetto collaterale della candidosi fino al 10% dei pazienti. Una dieta empirica di eliminazione di 6 alimenti (latticini, grano, soia, uova, noci e frutti di mare/molluschi) induce una remissione istologica in circa il 75% dei pazienti, mentre una dieta di eliminazione di 4 alimenti (latticini, grano, soia e uova) ha indotto una remissione istologica in circa il 50% dei pazienti e una dieta di eliminazione di 2 alimenti (latticini e grano) può essere efficace per il 40% dei pazienti. La dieta elementare (aminoacidi) induce la remissione istologica nel 90% dei pazienti, ma è poco pratica e raccomandata solo dopo il fallimento della terapia medica o delle diete di eliminazione. L'evitamento prolungato di fattori scatenanti dietetici può portare a una remissione clinica e istologica sostenuta senza farmaci. Una volta che si è sviluppata una stenosi, può essere necessaria la dilatazione endoscopica con palloncino che può migliorare la disfagia fino al 75% degli adulti con stenosi esofagea ed è relativamente sicura con un tasso di perforazione solo dell'1%, ma non ha alcun effetto sul processo infiammatorio sottostante.

La revisione sistematica con meta-analisi non ha rilevato differenze statistiche tra PPI e BOT, tuttavia ci sono pochi studi comparativi che confrontano i trattamenti e mancano ancora prove a lungo termine per BOT; indicando la necessità di ulteriori studi prospettici. Le linee guida europee quindi attualmente non privilegiano un trattamento rispetto ad un altro e affermano che la scelta della terapia debba essere discussa individualmente con il paziente e possa essere intercambiabile nel tempo. L'efficacia del trattamento deve essere valutata ripetendo la gastroscopia con biopsie esofagee dopo 6-12 settimane.

La gastroscopia prevede il posizionamento di una sottile telecamera flessibile nella bocca del paziente e l'avanzamento verso l'esofago, lo stomaco e il duodeno. La procedura dura circa 5 minuti, durante i quali la pinza da biopsia viene posizionata attraverso un canale da 2,8 mm sul gastroscopio standard per ottenere biopsie della mucosa esofagea per l'analisi istologica. Sebbene possa essere applicato un anestetico topico nella parte posteriore della gola e somministrata una sedazione endovenosa, per molti pazienti la gastroscopia rimane un'esperienza spiacevole e scoraggiante. L'endoscopia transnasale (TNE) è stata sviluppata più recentemente e offre potenzialmente ai pazienti una procedura più confortevole grazie al diametro ridotto del gastroscopio, ma a causa della necessità di sorveglianza permanente, si è passati a metodi ancora meno invasivi e meno costosi.

Il test della stringa GI (EnteroTestTM) è stato sviluppato per la prima volta nel 1970 per il campionamento di microrganismi dall'intestino tenue. Il test originale prevedeva l'inghiottimento di una piccola capsula di gelatina appesantita a cui era attaccata una corda e l'altra estremità fissata alla guancia del paziente. La capsula raggiunge il duodeno dove si stacca e viene escreta naturalmente e il cordone lasciato in situ durante la notte. La corda viene quindi estratta attraverso la bocca e può essere analizzata. Nel corso degli anni è stato utilizzato per analizzare la composizione biliare, coltivare la tubercolosi intestinale e profilare il microbioma distinto nell'esofago utilizzando il sequenziamento del gene 16S rRNA, con la stessa precisione della biopsia della mucosa.

Il potenziale del test delle corde esofagee (EST) per monitorare l'attività dell'EoE è stato suggerito da uno studio precedente utilizzando un test delle corde ingerite durante la notte in 41 bambini correlato all'attività dell'EoE sulla biopsia, che potrebbe distinguere tra EoE attivo, EoE trattato, GORD ed esofago normale , utilizzando ESGP (proteine ​​secondarie dei granuli degli eosinofili) misurate, tra cui la proteina basica principale 1 (MBP1), la perossidasi dell'esosinofilo (EPX), la neurotossina derivata dagli eosinofili (EDN) e la proteina cationica degli eosinofili (ECP). È stata misurata anche la proteina cristallina di Chacot-Leyden/galectina-10 (CLC/Gal-10), che è una proteina citosolica primaria ma è presente anche nel granulo primario (senza nucleo) degli eosinofili. Ciascuna proteina associata ai granuli trasporta diverse proprietà biochimiche e funzionali rilevanti per i meccanismi patogeni proposti per la disfunzione e il rimodellamento esofageo nell'EoE. Questi biomarcatori sono risultati elevati unicamente nell'EoE attivo, rispetto all'EoE trattato, al GORD e ai controlli normali.

Un altro studio precedente ha eseguito un test di stringa di un'ora su 134 persone con EoE o controllo sano, confrontando i livelli di proteina associata agli eosinofili (EAP) tra cui eotaxina-2 (Eot2), eotaxina-3 (Eot3) e MBP su EST con la biopsia della mucosa. Ackerman ha dimostrato che questi biomarcatori associati agli eosinofili catturati dagli EST erano proporzionati ai livelli di EST e di biopsia della mucosa e erano anche correlati con l'attività EoE definita dalla conta degli eosinofili della mucosa. Queste proteine ​​su EST avevano quindi un'eccellente sensibilità e specificità per identificare l'EoE attivo. Hanno inoltre esaminato i pazienti e il 92% degli adulti ha preferito l'EST alla gastroscopia per monitorare l'EoE.

Sebbene questi studi abbiano dimostrato il potenziale dei biomarcatori esofagei intraluminali nel riflettere l’attività EoE, sono necessarie ulteriori ricerche per caratterizzare ulteriormente la loro relazione con l’attività della malattia, la correlazione con i sintomi e la risposta a diversi trattamenti, che non è stata ancora descritta in letteratura. Questa conoscenza potrebbe migliorare la nostra comprensione della patogenesi dell’EoE e portare a nuovi bersagli terapeutici in futuro, nonché ridurre la necessità di endoscopia di sorveglianza nell’EoE, che sarebbe più sicura e più conveniente per i pazienti, e offrirebbe risparmi sui costi per le risorse sanitarie.

Il ruolo del microbioma è sempre più apprezzato nello sviluppo di malattie immunomediate come l’EoE, ma ad oggi esistono solo pochi studi sul microbioma esofageo, che riscontrano cambiamenti distinti nell’EoE rispetto alla GERD, all’adenocarcinoma e ai pazienti sani. Sarebbero interessanti ulteriori ricerche in quest’area per stabilire se il microbioma è diverso nell’EoE attiva rispetto alla remissione e in che modo ciò può influenzare la gravità e i sintomi della malattia, il che potrebbe portare a nuovi bersagli terapeutici in futuro.

Inoltre, non è noto se le persone con EoE abbiano una sensibilità alterata nell’esofago come parte del rimodellamento dovuto al processo infiammatorio cronico. Se la sensibilità aumenta, ciò potrebbe portare ad un aumento dei sintomi e se viene ridotta, ciò potrebbe portare a condizioni non diagnosticate, tra cui stenosi e MRGE. Recentemente è stato dimostrato che il peptide correlato al gene della calcitonina è un marcatore dei nervi sensoriali esofagei e si è dimostrato più vicino al lume esofageo nell'ipersensibilità esofagea, tuttavia la sua relazione con l'EoE non è stata ancora esaminata.

In questo studio i ricercatori campioneranno i biomarcatori esofagei e il microbioma degli adulti con EoE, utilizzando un test di stringa di 30 minuti, che verrà eseguito lo stesso giorno della gastroscopia di routine e in aggiunta ai questionari sui sintomi convalidati. I ricercatori ripeteranno il test di stringa dopo cicli di trattamento con PPI, budesonide o eliminazione alimentare, insieme alla gastroscopia di routine. Durante la gastroscopia gli investigatori eseguiranno anche biopsie per verificare la densità e il posizionamento del CGRP, per vedere se questo è diverso nell'EoE attivo e inattivo. L'obiettivo è correlare i biomarcatori, il CGRP e il microbioma con l'attività e i sintomi endoscopici dell'EoE, per valutare i cambiamenti in risposta a diversi trattamenti. e ancora una volta potrebbe fornire ulteriori informazioni sulla patogenesi della malattia e portare a nuovi bersagli terapeutici in futuro.