Chirurgia intraoperatoria con dexmedetomidina e bypass coronarico

Questo studio includerà pazienti ricoverati presso la Clinica di Chirurgia Cardiovascolare dell'Istituto di Malattie Cardiovascolari della Vojvodina, programmati per un intervento chirurgico elettivo di bypass aortocoronarico (CABG). Verranno registrati dati demografici e antropometrici di base (sesso, età, altezza, peso e indice di massa corporea) e dati su comorbidità, terapia e allergie. Il giorno prima dell'intervento, tutti i pazienti verranno sottoposti ad ecocardiografia transtoracica, sulla base della quale verrà determinata e registrata la frazione di eiezione del ventricolo sinistro. Dopo l'intero esame, verranno determinati la classe della New York Heart Association (NYHA), lo stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists (punteggio ASA) e il rischio stimato di morte intraospedaliera dopo un intervento di chirurgia cardiaca (EuroSCORE II). A tutti i pazienti verrà spiegato il metodo e lo scopo della ricerca, dopodiché verrà ottenuto il consenso informato per la partecipazione alla ricerca.

I pazienti saranno divisi in due gruppi (sperimentale e controllo) utilizzando il metodo della randomizzazione. A tutti i pazienti verrà effettuato un prelievo di sangue per analisi di laboratorio e biochimiche la mattina prima dell'intervento: urea, creatinina, cistatina C, IL-6, emoglobina, leucociti, piastrine, glicemia, aspartato aminotransferasi (AST), alanina transaminasi (ALT), lattato deidrogenasi ( LDH), bilirubina diretta e totale, fibrinogeno, CRP, CK-MB, troponina I hS, elettroliti (Na+ e K+) e lattati. Con l'aiuto della formula di Cockcroft-Gault, verranno determinate la velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) e la clearance della creatinina (CCr) stimate. I valori di tutte queste analisi saranno definiti come valori basali.

Il protocollo anestetico e chirurgico, nonché il trattamento postoperatorio, saranno standardizzati. Mezz'ora prima dell'arrivo in sala operatoria, i pazienti riceveranno circa 0,05 mg/kg di midazolam per os come premedicazione. All'arrivo in sala operatoria, a tutti i pazienti verranno applicati elettrodi per il monitoraggio continuo dell'elettrocardiogramma (ECG), elettrodi per la valutazione della profondità dell'anestesia e pulsossimetria per il monitoraggio della saturazione del polso (SpO2). Gli infermieri anestesisti posizioneranno una cannula venosa periferica, solitamente in una delle vene del braccio destro, attraverso la quale verranno applicate soluzioni infusionali nel periodo perioperatorio e, se necessario, trasfusioni di sangue autologo, eritrociti risospesi, piastrine e plasma fresco congelato. L'anestesista posizionerà la cannula arteriosa, prevalentemente nell'arteria radiale sinistra, per il monitoraggio continuo dei valori della pressione arteriosa. Dopo un'adeguata preossigenazione (8 l/min, 3 min) tramite una maschera di ventilazione, l'anestesia endovenosa verrà somministrata con una combinazione di benzodiazepina midazolam (circa 0,05 mg/kg), analgesico oppioide sufentanil (circa 0,15 µg/kg), l’anestetico endovenoso propofol (circa 1 mg/kg) e il rilassante neuromuscolare rocuronio bromuro (circa 0,8 mg/kg). Dopo l'intubazione endotracheale, i pazienti saranno sottoposti a ventilazione polmonare meccanica (MLV) - modalità di ventilazione a volume controllato con un volume corrente di 6-8 ml/kg di peso corporeo ideale, una frequenza respiratoria di 12/min, FiO2 di 0,5, un valore positivo pressione di fine espirazione (PEEP) di 5 cmH2O e un rapporto inspiratorio/espiratorio - I:E 1:2. Il flusso di gas freschi alla MLV in tutti i pazienti sarà di 3 l/min. La correzione dei parametri MLV verrà effettuata in base alle pressioni parziali di ossigeno (PaO2) e anidride carbonica (PaCO2) nel sangue arterioso, con l'obiettivo di mantenere la PaO2 >100 mmHg e la PaCO2 35-45 mmHg. Un catetere venoso centrale (CVC) a tre lumi verrà posizionato principalmente nella vena giugulare interna destra. A tutti i pazienti verrà inserito un catetere urinario per monitorare la diuresi oraria e una sonda nasofaringea per monitorare la temperatura nasofaringea.

La soluzione di dexmedetomidina verrà preparata diluendo una fiala di dexmedetomidina (200μg/2ml) con 48 ml di soluzione salina per ottenere una soluzione di dexmedetomidina di 4μg/ml. I pazienti del gruppo sperimentale riceveranno un'infusione continua di dexmedetomidina alla dose di 0,5 µg/kg/h, fino alla fine dell'operazione. I pazienti del gruppo di controllo riceveranno lo stesso volume di soluzione salina.

L'anestesia sarà mantenuta con l'anestetico inalato sevoflurano, con valori di profondità target dell'anestesia compresi tra 40 e 60, misurati mediante entropia. Per l'analgesia intraoperatoria verrà utilizzata un'infusione endovenosa continua di sufentanil (0,5-1 µg/kg/h). Il rilassamento neuromuscolare sarà mantenuto mediante dosi intermittenti in bolo di rocuronio bromuro (in media, circa 0,4 mg/kg/ora). Tutti i pazienti riceveranno un antibiotico per via endovenosa (Ceftriaxone 1 g) mezz'ora prima dell'incisione chirurgica e, in caso di allergia alle cefalosporine, Vancomicina 500 mg. A tutti i pazienti viene prescritto acido tranexamico secondo il protocollo.

Tutti gli interventi verranno eseguiti attraverso un approccio sternotomico mediale. Per ottenere l'eparinizzazione totale, l'eparina verrà prescritta alla dose di 300-400 UI/kg. Dopo 5 minuti dalla somministrazione dell'eparina verrà prelevato sangue arterioso per determinare il tempo di coagulazione attivato, cioè ACT. Dopo aver raggiunto il valore di ACT >480 s, verrà avviato il bypass cardiopolmonare (CPB). Durante tale periodo, l'anestesia inalatoria verrà interrotta e l'anestesia verrà mantenuta con un'infusione continua di propofol. Durante l'applicazione della pompa CBP, la MLV verrà eseguita con un volume corrente di 2-3 ml/kg di peso corporeo ideale, una frequenza respiratoria di 10/min, una FiO2 di 0,5 e una PEEP di 5 cmH2O. Per il CPB verranno utilizzati ossigenatori a membrana, che verranno “adescati” con 1500 ml di soluzione di Hartmann e 2500 UI di eparina. La portata della pompa non pulsante CPB sarà 2-2,4 l/min/m2. Il valore della pressione arteriosa media durante il CPB verrà mantenuto tra 50 e 80 mmHg. I valori di emoglobina saranno mantenuti al di sopra di 8 g/dl e i valori di ematocrito saranno al di sopra di 0,22. Nei casi di valori inferiori verranno prescritti eritrociti risospesi. Per fermare e proteggere il miocardio verrà utilizzata la soluzione cardioplegica cristalloide o la cardioplegia ematica. Tutte le operazioni verranno eseguite in condizioni di lieve ipotermia (33-34°C). Verrà registrato se il cuore, dopo la rimozione della pinza aortica, ha funzionato spontaneamente, se è stato defibrillato con un defibrillatore interno, o se è stato applicato un pacemaker temporaneo. Per invertire l'effetto dell'eparina, dopo il completamento del CPB e la rimozione della cannula per CPB, verrà prescritto protamina solfato alla dose di 1 mg per 100 UI di eparina.

Durante l’intervento l’anestesista registrerà nella tabella dell’anestesia i valori della pressione arteriosa sistolica e diastolica e della frequenza cardiaca ogni 5 minuti, i valori della pressione venosa centrale, della SpO2 e della profondità dell’anestesia ogni 15 minuti, nonché la diuresi oraria. . Verrà registrata la presenza di ipotensione arteriosa significativa (pressione arteriosa media < 65 mmHg o < 50 mmHg durante CPB) della durata di almeno 5 minuti e verrà registrato se è durata 5-15, 15-30 o più di 30 minuti. Verranno registrate la durata dell'applicazione della pinza aortica, la durata dell'applicazione della pompa CPB e la durata dell'operazione. Verranno registrate le dosi totali di propofol (mg), sufentanil (μg) e il volume di sevoflurano (ml) somministrati durante l'intervento, nonché il volume totale della soluzione di Hartmann, della soluzione per cardioplegia e dell'eventuale trasfusione di sangue autologo, eritrociti risospesi, piastrine e plasma fresco congelato. Verrà registrato se al paziente sono stati prescritti antipertensivi, simpaticomimetici, parasimpaticolitici, inotropi e supporto vasopressorio, in quali dosi e per quale periodo di tempo se è stata utilizzata un'infusione continua.

Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti verranno sedati con infusione continua di propofol (circa 2 mg/kg/h) e su MLV e verranno trasferiti in terapia intensiva, dove, dopo aver soddisfatto i criteri necessari per la separazione dalla MLV, verranno estubati. . Il monitoraggio continuo (ECG, pressione arteriosa invasiva, pressione venosa centrale, SpO2, diuresi oraria, temperatura corporea, emogasanalisi) prosegue durante la degenza dei pazienti nell'unità di terapia intensiva (UTI) e nell'unità di terapia semi-intensiva. Nei primi tre giorni (quello dell'intervento e i primi due giorni postoperatori) verrà registrata la presenza di pressione arteriosa media < 65 mmHg e si noterà se è durata meno di 1 ora, 1-3 ore, 3 -6 ore o più di 6 ore. L'assunzione di soluzioni cristalloidi, eritrociti risospesi, plasma fresco congelato e piastrine verrà monitorata e registrata. Verranno registrati la diuresi giornaliera, le perdite ematiche giornaliere, la quantità di diuretici prescritti nelle 24 ore, nonché l'uso di inotropi. Durante i primi tre giorni verrà registrata la presenza di oliguria (<0,5 ml/kg), se è durata 6-12 ore o più di 12 ore, la presenza di oliguria grave (<0,3 ml/kg) di durata maggiore più di 24 ore, o presenza di anuria che dura più di 12 ore.

In prima giornata postoperatoria verranno ripetute tutte le analisi di laboratorio e biochimiche eseguite prima dell'intervento (urea, creatinina, cistatina C, IL-6, emoglobina, leucociti, piastrine, glicemia, AST, ALT, LDH, bilirubina diretta totale, fibrinogeno , CRP, CK-MB, hS troponina I, Na+, K+ e lattati). In seconda giornata postoperatoria verranno ripetute le analisi sieriche di cistatina C, creatinina, Na+, K+ e lattato. I valori di creatinina verranno determinati in terza e quinta giornata postoperatoria. Sulla base di ogni nuovo valore di creatinina, verranno determinati eGFR e CCr.

Per tutti i pazienti, verrà registrata la durata della MLV postoperatoria (in ore), la durata della degenza in terapia intensiva (in giorni), la durata del ricovero in ospedale dopo l'intervento chirurgico (in giorni) ed eventualmente la morte.

L'obiettivo primario dello studio sarà quello di monitorare e confrontare, tra i gruppi, gli indicatori della funzionalità renale (creatinina sierica, cistatina C, diuresi, eGFR e CCr). Verranno monitorate le variazioni di tutti questi valori rispetto ai valori basali, in modo da determinare quando si verificano le maggiori variazioni nei valori degli indicatori di funzionalità renale. Di particolare importanza sarà la correlazione tra i valori di cistatina C sierica e di creatinina. Durante i primi tre giorni verranno monitorati e confrontati la diuresi giornaliera, il volume dei liquidi prescritti, la somministrazione e le dosi di diuretici, i valori di Na+, K+ e lattato. Verrà monitorata la frequenza con cui si verifica il danno renale acuto (AKI). La diagnosi di AKI si baserà sui criteri della guida KDIGO.

Anche la variazione dei marcatori infiammatori (IL-6, CRP, leucociti, fibrinogeno) in relazione ai valori basali è uno degli obiettivi primari della ricerca. I marcatori infiammatori verranno controllati nella prima giornata postoperatoria, quando la risposta infiammatoria è più pronunciata. Verrà effettuata una correlazione tra IL-6 e altri marcatori infiammatori utilizzati di routine nella clinica (CRP, leucociti e fibrinogeno) al fine di determinare quale marcatore infiammatorio si correla meglio con IL-6. Verrà inoltre effettuata una correlazione tra i valori di IL-6 e quelli di creatinina sierica e cistatina C, al fine di determinare se la compromissione della funzionalità renale è correlata all'intensità della risposta infiammatoria.