Effetto della crema alla fenitoina sulla guarigione delle ferite dopo un intervento chirurgico alla ragade anale. (RCT)

Introduzione La ragade anale è definita come una lacerazione ellittica o longitudinale nell'anoderma distale alla linea dentata, esattamente prossimale o a livello del bordo anale. È uno dei disturbi anali più dolorosi che influiscono inversamente sulla qualità della vita dei pazienti.

La ragade anale acuta è una semplice rottura dell'anoderma esistente da meno di due mesi ed è associata a dolore anale, spasmo e/o sanguinamento durante la defecazione. La ragade anale cronica è presente per più di sei settimane ed è caratterizzata da fibre esposte degli sfinteri anali interni alla base, papilla anale ipertrofica prossimalmente e un'etichetta cutanea o palo sentinella.

È probabile che i metodi conservativi falliscano e abbiano un tasso di fallimento più elevato con ragadi anali cronicamente ricorrenti. In queste situazioni il gold standard è la sfinterotomia interna. Questa procedura chirurgica tratta la ragade cronica prevenendo l'ipertonia dello sfintere interno.

La guarigione delle ferite è un passaggio essenziale durante la procedura di assistenza postoperatoria dopo la chirurgia anale. Ad esempio, si ritiene che una guarigione auspicabile della ferita possa aiutare a ridurre il dolore post-operatorio dopo l'emorroidectomia, che abbastanza comunemente causa una dimissione ritardata del paziente.

Tuttavia, a causa di circostanze insolite, la guarigione della ferita dopo un intervento chirurgico anale è spesso ritardata da complicazioni postoperatorie, come sanguinamento, infezione ed edema, nonostante l'uso di creme cicatrizzanti. Pertanto, è ancora necessario studiare un regime terapeutico più efficiente per accelerare la guarigione della ferita postoperatoria dopo un intervento di chirurgia anale.

La fenitoina è un agente anticonvulsivante non sedativo, studiato come crema topica nelle lacerazioni cutanee, nel piede diabetico, nelle ulcere da decubito e nella lebbra, nonché nelle lesioni orali e dentali. La sua efficacia è stata approvata in tutti i campi precedenti. Questo agente potrebbe attivare la proliferazione fibroblastica, attenuare l’attività della collagenasi, inibire la produzione di glucocorticoidi, aumentare il tessuto di granulazione, attivare l’angiogenesi e diminuire l’infezione microbica per accelerare la riparazione delle ferite.

Scopo del lavoro Il presente studio sarà condotto per valutare l'effetto dell'applicazione topica di crema di fenitoina sul processo di guarigione della ferita anale, dopo sfinterotomia per ragade anale cronica.

Pazienti e metodi Disegno dello studio Si tratta di uno studio prospettico randomizzato e controllato che sarà condotto presso l'unità di chirurgia colorettale del dipartimento di chirurgia generale, presso gli ospedali universitari di Mansoura tra gennaio 2022 e gennaio 2023.

Criteri di ammissibilità Saranno inclusi in questo studio pazienti di entrambi i sessi, di età compresa tra 18 e 65 anni, con ragade anale cronica dopo il fallimento di un precedente trattamento conservativo comprendente modifiche della dieta, lassativi e terapia topica. Saranno invece esclusi i pazienti chirurgicamente non idonei a causa di molteplici comorbilità, i pazienti con concomitante altra patologia anorettale, i pazienti con ragade anale secondaria a malattia infiammatoria intestinale, i pazienti con sepsi anorettale attiva e i pazienti con precedente intervento di chirurgia anale.

Generazione di sequenze casuali e cieco I pazienti verranno randomizzati in uno dei due gruppi uguali; il gruppo I (gruppo di trattamento) sarà trattato con sfinterotomia interna laterale con applicazione topica di fenitoina al 2% (Heal Quick®, Al hadidi pharm, Egitto) e il gruppo II (gruppo di controllo) sarà trattato solo con sfinterotomia interna laterale.

La randomizzazione sarà effettuata con il metodo della busta sigillata utilizzando il software di randomizzazione (www.randomization.com). Il chirurgo operante non sarà a conoscenza della natura dello studio.

Valutazione preoperatoria Verrà raccolta l'anamnesi dettagliata dei pazienti per quanto riguarda il disturbo e la sua durata, condizioni mediche associate, precedenti interventi chirurgici, precedenti trattamenti per la condizione attuale, presenza di dolore anale, stitichezza e stato di continenza fecale. Per tutti i pazienti verrà effettuato un esame clinico approfondito. L'esame anorettale locale verrà eseguito mediante ispezione diretta ed esame rettale digitale, per confermare la presenza di ragade anale ed escludere lesioni anorettali associate. La diagnosi di ragade anale cronica viene posta quando il paziente riferisce la persistenza dei sintomi per più di sei settimane, insieme alla presenza di una ragade che mostra i segni della cronicità (bordi induriti, fibre dello sfintere interno visibili attraverso la base della ragade, ipertrofia papilla anale e pila sentinella) [14]. Verranno condotte indagini di laboratorio di routine tra cui emocromo completo, test di funzionalità epatica e renale, tempo di protrombina e livello casuale di glucosio nel sangue.

Tecnica operativa:

A tutti i pazienti verrà fornito un consenso informato relativo alla procedura e alle sue complicanze. Tutti i pazienti verranno posti in posizione litotomica dopo aver ricevuto l'anestesia spinale. In tutti i casi verrà eseguita la sfinterotomia interna laterale. La mucosa anale verrà afferrata utilizzando un paio di pinze e, dopo l'escissione dell'etichetta cutanea, lo sfintere interno verrà identificato e separato dalla mucosa anale utilizzando una forbice da dissezione, quindi alle ore 5 verrà eseguita una sfinterotomia anale interna su misura posizione dividendo le fibre dello sfintere interno mediante diatermia. Successivamente, la ferita verrà lasciata aperta per il drenaggio. Verrà accertata la corretta emostasi, quindi la medicazione compressiva verrà posizionata sul bordo anale per 12 ore.

Postoperatorio:

I pazienti saranno monitorati nel reparto ordinario mediante la valutazione dei segni vitali e l'osservazione della ferita anale. I pazienti verranno istruiti a fare frequenti semicupi ogni sei ore. Durante il periodo postoperatorio tutti i pazienti riceveranno una singola dose di cefalosporine per via endovenosa seguita poi da compresse orali di chinoloni e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per una settimana. Per il gruppo I verrà iniziata un'ulteriore crema topica alla fenitoina al 2%. Verrà somministrato localmente sulla ferita, due volte al giorno per un mese dopo l'operazione. Tutti i pazienti verranno dimessi a casa in prima giornata postoperatoria purché non si verifichino complicanze.

Punti finali e follow-up

Tutti i pazienti verranno seguiti presso l'ambulatorio, ogni settimana per 1 mese e verranno valutati i seguenti risultati tra entrambi i gruppi:

1. L'endpoint primario sarà la durata della guarigione della ragade anale. Sarà definita come completa epitelizzazione della ferita anale. Considerando che l'esito secondario saranno le complicanze postoperatorie.
2. Dolore postoperatorio secondo la scala analogica visiva (VAS)[15].
3. Requisiti analgesici postoperatori, incluso se il paziente necessitava di oppioidi aggiuntivi.
4. Complicazioni postoperatorie immediate, ad esempio sanguinamento anale o ritenzione urinaria.
5. Tempo impiegato per tornare alle attività quotidiane in giorni.
6. Tempo impiegato dal paziente per defecare senza dolore.