Telerounding postoperatorio: una valutazione prospettica randomizzata multicentrica dei risultati e della soddisfazione dei pazienti.

Disegno: Duecentosettanta pazienti sono stati reclutati da tre siti in uno studio prospettico randomizzato multicentrico. Le istituzioni partecipanti erano l'Università della California, il Davis Medical Center (Sacramento CA), il Johns Hopkins Hospital (Baltimore MD) e il Sentara Health (Norfolk VA). L'approvazione del comitato di revisione interno è stata concessa a ciascuna istituzione in modo indipendente. La popolazione dello studio era composta da pazienti in attesa di chirurgia urologica, di età superiore ai 18 anni, in grado di leggere e comprendere l'inglese. Ai pazienti sottoposti alle seguenti procedure laparoscopiche è stata offerta la partecipazione: nefrectomia, nefrectomia parziale, nefroureterectomia, dissezione linfonodale retroperitoneale, ureterectomia parziale e prostatectomia radicale. I pazienti avevano una degenza ospedaliera prevista da 24 a 72 ore. I pazienti eleggibili che non sono stati in grado di fornire il consenso o che non desiderano partecipare allo studio hanno ricevuto lo standard di cura fornito da ciascuna istituzione. Un totale di duecentosettanta pazienti ha acconsentito alla partecipazione.

Randomizzazione: per la randomizzazione è stato utilizzato uno schema a blocchi stratificato. I pazienti partecipanti sono stati randomizzati a: arrotondamento quotidiano standard al capezzale da parte del chirurgo curante (braccio di controllo) o telerounding giornaliero solo da parte del chirurgo curante (braccio di intervento).

Misure di esito: la misura di esito primaria era rappresentata dalle differenze nei tassi di partecipazione alle complicanze identificate dal chirurgo tra round standard e teleround. Le misure di esito secondarie includevano differenze nella durata della degenza e la soddisfazione del paziente per il proprio ricovero.

Protocollo: i pazienti consenzienti sono stati sottoposti all'intervento programmato e hanno ricevuto le cure standard perioperatorie e postoperatorie immediate. Tutti i pazienti sono stati gestiti con un protocollo di recupero rapido. Ciò includeva: dieta liquida che iniziava dodici ore dopo l'intervento chirurgico con avanzamento immediato come tollerato; emocromo completo, elettroliti sierici, azotemia e creatinina nella sala risveglio e ogni mattina fino alla dimissione; e i soliti dati infermieristici registrati ad ogni turno. Questi punti dati includevano temperatura orale, pressione sanguigna, polso, frequenza respiratoria, assunzione di liquidi, emissione di liquidi e scala del dolore. Una volta trasferiti al piano del paziente, tutti i pazienti comunicavano quotidianamente con il proprio medico curante. La visita, al capezzale o tramite teleround, ha seguito un copione prestabilito. La visita è stata condotta tra il paziente e il curante senza la presenza di altro personale. Il fulcro della visita era la revisione dei dati oggettivi (segni vitali, bilanci dei fluidi e valori di laboratorio), dati soggettivi (esame superficiale dell'addome se al letto del paziente e valutazione dell'effluente del drenaggio) e una discussione degli obiettivi previsti per la giornata. La durata della visita è stata cronometrata. I pazienti sottoposti a intervento potevano ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento richiedendo una visita al letto del medico curante. Il telerounding si è concluso con la dimissione dall'ospedale o con l'identificazione di una complicanza post-operatoria importante.

Definizioni: Una complicanza maggiore è stata definita come un evento che ha richiesto il trasferimento in un ambiente monitorato. Le complicanze minori includevano eventi che ritardano la dimissione per più di 24 ore oltre la durata prevista della degenza. Ad esempio (ma non limitato a): ileo post-operatorio, diminuzione dell'ematocrito, prolungata fuoriuscita del drenaggio o febbre Monitoraggio degli eventi: l'identificazione delle complicanze è stata registrata in modo prospettico. Durante lo studio sono stati mantenuti i normali turni al capezzale dei residenti. Il team residente e il chirurgo curante hanno registrato gli eventi identificati in modo indipendente, consentendo così la valutazione della concordanza. Questo design a doppio arrotondamento fungeva da standard minimo accettabile, come stabilito dai vari comitati di revisione interni. Come prerequisito per l'approvazione dell'IRB, l'identificazione di un evento richiedeva una notifica tempestiva al chirurgo curante.

Strumento: abbiamo utilizzato un questionario convalidato di 21 voci per valutare le valutazioni dei pazienti sulle loro cure ospedaliere. Gli item riguardanti l'assistenza postoperatoria sono stati progettati utilizzando una scala di risposta ampiamente testata e validata (da 1, scarso a 5, eccellente). Le radici degli elementi sono state modificate dai giudizi del paziente sulla qualità ospedaliera per renderle più rilevanti per l'esperienza postoperatoria. Cinque articoli hanno chiesto ai pazienti di valutare il loro stato di salute di base e il loro stato di salute durante il ricovero. Sette articoli chiedevano ai pazienti di valutare gli aspetti delle cure che ricevevano mentre erano ricoverati. Nove voci hanno chiesto a coloro che sono stati randomizzati al braccio di telerounding di valutare il sistema di telecomunicazioni e di indicare il loro livello di interesse nell'avere questo sistema incorporato nelle consuete cure postoperatorie.

Dispositivo: il robot telerounding è un dispositivo a ruote alte 60 pollici. Il robot è costituito dall'unità base del motore, dalla CPU Pentium III, dalla fotocamera digitale ad alta definizione, dal monitor a schermo piatto e dal microfono. I dati da e verso il robot vengono trasferiti su una rete wireless ad alta velocità e integrati con software proprietario. Il medico si collega in remoto al robot tramite una stazione base. La stazione base è composta da un computer desktop Pentium III, fotocamera digitale ad alta definizione, monitor a schermo piatto, microfono e controller joystick. Ciascuna delle istituzioni ha utilizzato una tecnologia identica. I test precedenti del sistema hanno dimostrato un ritardo video e audio impercettibile.

Piano analitico: l'endpoint primario dello studio è la morbilità del paziente. Il tasso atteso di complicanze (maggiori e minori) dopo una procedura urologica laparoscopica è del 16%. Sulla base del nostro calcolo della potenza, è stato necessario un totale di 270 pazienti (135 in ciascun braccio) per rilevare una differenza dell'1% nelle complicanze al livello 0,05 alfa e al livello 0,8 beta. Le variabili continue sono state confrontate utilizzando il test T dello studente. Le proporzioni sono state confrontate utilizzando l'analisi del chi-quadrato. La regressione logistica è stata riservata agli aggiustamenti basati sulle differenze statistiche osservate nei dati demografici di base.