Valutazione dell'efficacia di un programma di telemonitoraggio in una coorte di pazienti con BPCO con frequenti riammissioni (telEPOC)

Nei mesi di luglio 2010 e luglio 2013 sono stati reclutati pazienti con BPCO provenienti da due aree sanitarie-amministrative (organizzazione sanitaria integrata -ISO-) a Bizkaia. Ognuna di queste due aree è supportata da 1 ospedale. Hospital Galdakao-Usansolo hospital (ISO-Barrualde), che si occupa della salute di 350000 abitanti e nel secondo ospedale Cruces (OSI-Ezkerraldea Cruces) con 350000 abitanti. La coorte di Galdakao era la coorte di intervento mentre la coorte di Cruces era la coorte di controllo. Entrambe le coorti sono state seguite per due anni.

Partecipanti I criteri di inclusione stabiliti erano: avere una BPCO (la BPCO veniva confermata se il volume espiratorio forzato post-broncodilatatore in un secondo (FEV1) diviso per la capacità vitale forzata (FVC) era inferiore a 0,7 (FEV1/FVC<70%) e essere stato ricoverato almeno due volte nell'anno precedente o tre volte nei due anni precedenti per una riacutizzazione della BPCO (eBPCO). I criteri di esclusione erano un'altra malattia respiratoria significativa, una neoplasia attiva, una situazione clinica terminale, l'impossibilità di eseguire una qualsiasi delle misurazioni del progetto o la mancata partecipazione allo studio.

Con questi requisiti, i pazienti sono stati scelti dal database dell'ospedale. I potenziali candidati e la loro carriera sono stati informati sul programma in un incontro informativo generale, o individualmente durante un'ammissione, e invitati a partecipare. Se il paziente desiderava partecipare al programma, firmava il modulo di consenso informato.

Cure cliniche abituali Al momento di questo studio i pazienti con BPCO non avevano preso parte ad alcuno specifico programma di controllo clinico nel sistema sanitario pubblico. I pazienti venivano controllati seguendo un programma dal loro medico di base e specialista respiratorio. La frequenza del controllo dipendeva dalla gravità della malattia. In caso di eBPCO dovevano programmare una visita dal loro medico di base.

Intervento I pazienti dovevano presentare una BPCO stabile, almeno per sei settimane prima dell'arruolamento. Tutti i partecipanti avevano una precedente spirometria ma la diagnosi di BPCO è stata confermata al momento dell'inclusione nel programma.

Il programma consisteva in: 1) Programma educativo sulla BPCO (informazioni generali su cosa sia la BPCO, trattamento generale della malattia incentrato sul tabacco e sui farmaci per inalazione, abitudini di vita sane e segnali di allarme relativi all'eBPCO). Questo programma educativo è stato svolto da un'infermiera respiratoria in due discorsi di 30 minuti al paziente e alla carriera, una volta al momento della loro inclusione nel programma e di nuovo 1 anno dopo. 2) Addestramento all'utilizzo del dispositivo (smartphone) che supportava il telemonitoraggio. 3) Telefonate giornaliere per rendere sicuro il paziente durante la prima settimana. Successivamente le telefonate sono state stabilite in base alla capacità del paziente di cavarsela da solo.

In generale durante i due anni del programma in ogni telefonata ai pazienti venivano dati dei consigli sulle sane abitudini quotidiane, in particolare sull'attività fisica.

A ogni paziente e carriera sono state fornite informazioni scritte su come funzionava il programma e su come utilizzare lo smartphone, nonché un numero di telefono di contatto.

Nessuna visita domiciliare faceva parte del programma. Nel programma non sono stati inclusi piani di autogestione delle riacutizzazioni.

L'attuazione di questo programma è stata precedentemente illustrata a tutti i medici primari in due assemblee generali.

Il programma è stato supportato da un'infermiera specializzata in malattie respiratorie, che lavorava a tempo pieno nell'ospedale Galdakao-Usansolo e da due medici respiratori part-time che lavoravano al programma dal lunedì al venerdì. Durante la sera e nei fine settimana un call-center centralizzato (infermieri respiratori non specializzati) era responsabile del programma.

Il dispositivo era uno smartphone con un software specifico per il programma, comprendente alcune misurazioni di variabili fisiologiche come temperatura, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno, frequenza cardiaca e passi/giorno) e un questionario clinico (caratteristiche della tosse e dell'espettorato, livello di dispnea e stato di salute clinico generale).

I pazienti inseriti nel programma (programma telEPOC) dovevano inviare giornalmente informazioni sulla loro situazione clinica. Queste informazioni quotidiane sono state inviate tramite una connessione Internet sicura per proteggere il server e trasferite al servizio respiratorio, dove un'infermiera ha analizzato tutte le informazioni di ogni paziente. Ogni paziente aveva un livello basale su misura di queste misurazioni stabilito in una situazione clinica stabile al momento dell'inclusione nel programma. Questa linea di base era il riferimento per le misurazioni giornaliere. Una volta ricevute le misurazioni del paziente, sono state automaticamente ordinate in tre livelli colorati (semafori) a seconda della deviazione della misurazione rispetto alla misurazione di base (allarme). I tre livelli di allarme sono stati stabiliti per consenso del gruppo di ricerca in base alla diversa combinazione di misurazioni inviate giornalmente dai pazienti. Una volta ricevute le misurazioni del paziente, c'erano diverse azioni possibili. Se tutti i dati erano normali rispetto alla soglia personalizzata precedentemente stabilita, non è stata fatta una sola azione. Se la soglia stabilita veniva superata, veniva attivato un allarme e avviato un piano di azione del protocollo. Il primo passo è stato una telefonata al paziente o alla carriera. Questa telefonata serviva per confermare l'allarme e il suo livello di priorità e cercare di risolverlo il più a lungo possibile. Se questa azione non è stata ritenuta utile o non ha risolto l'allarme l'infermiere aveva due opzioni, a seconda della gravità dell'allarme, attendere la valutazione giornaliera dei medici respiratori del paziente (giri giornalieri di reparto) o contattare uno dei medici respiratori . A questo punto è stato il medico respiratorio a determinare se il paziente dovesse essere inviato al suo medico di base o essere valutato da uno specialista in malattie respiratorie o inviato al pronto soccorso dell'ospedale.

Se un paziente doveva essere valutato da un medico di livello primario o di livello specialistico, l'infermiere del programma ha preventivamente contattato il medico per fissare un appuntamento. Un sistema di allerta ha avvertito il team di monitoraggio se le misurazioni giornaliere non erano state inviate.

Esito primario: l'esito primario del programma era di diminuire il tasso di ricoveri per eBPCO. Abbiamo definito una riacutizzazione come un peggioramento prolungato dei sintomi della BPCO del partecipante dal loro normale stato stabile che andava oltre le normali variazioni giornaliere e con un livello di gravità che richiedeva il ricovero ospedaliero per essere risolto.

Coorte di controllo. Il gruppo di controllo segue il consueto protocollo di cura nel nostro sistema sanitario. Ciò include il controllo periodico da parte del loro specialista primario e respiratorio. Ricevono informazioni/educazione non strutturate sulla BPCO e seguono un programma di controllo programmato a seconda della gravità della malattia ogni 4-6 mesi. In generale le differenze tra le due coorti erano il programma strutturato educativo e il controllo telemonitorato.

Valutazione di base Il protocollo di studio eseguito nella coorte di intervento e di controllo includeva diverse misurazioni prima di essere incluso nel programma e ogni anno durante il follow-up.

Sono state registrate le variabili sociodemografiche e le abitudini al fumo. Il livello di dispnea è stato stabilito utilizzando il punteggio modificato del Medical Research Council [10]. Le comorbilità sono state determinate esaminando le cartelle cliniche dei pazienti per le loro storie cliniche e calcolando l'indice di comorbilità di Charlson. La qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) è stata valutata utilizzando la versione spagnola convalidata del Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) e il COPD Assessment Test (CAT). Questionario sulla scala London Chest Activity of Daily Living (LCADL). L'ansia e la depressione sono state misurate dalla scala HAD (Hospital Anxiety and Depression).

I test di funzionalità polmonare completi includevano spirometria forzata, test broncodilatatore, pletismografia corporea, capacità di diffusione del monossido di carbonio, forza dei muscoli respiratori. I valori teorici erano quelli stabiliti dalla Comunità Europea dell'Acciaio e del Carbone.

Sono stati eseguiti due test del cammino di 6 minuti secondo le linee guida dell'American Thoracic Society (ATS).

Il gruppo di intervento utilizzava quotidianamente un contapassi.

Follow-up Nella coorte di controllo ogni anno durante il periodo di follow-up, i sopravvissuti sono stati intervistati e sottoposti alle misurazioni precedentemente descritte.

Non sono stati eseguiti altri interventi relativi a questo studio e il gruppo di ricerca non ha preso parte al trattamento di routine dei pazienti o al trattamento delle riacutizzazioni. In ogni visita, sono stati determinati la revisione dei referti medici e l'esame del database ospedaliero dei ricoveri.

Raccolta dati I dati sui ricoveri e sui ricoveri in Pronto Soccorso sono stati raccolti in tempo reale perché i pazienti sono stati addestrati a comunicare queste circostanze e il follow-up quotidiano ha permesso di conoscere la situazione di ogni paziente in ogni momento. Inoltre se un paziente non inviava i dati giornalieri il sistema generava un allarme con conseguente telefonata dell'infermiere per conoscere il motivo del mancato invio dell'informazione. Inoltre, in ogni paziente è stata effettuata una revisione dei ricoveri ospedalieri e di pronto soccorso alla fine di ogni anno.

I questionari e il test di funzionalità polmonare e capacità di esercizio sono stati eseguiti ogni anno.