Uno studio per determinare il punteggio della valutazione geriatrica finale in ematologia (GAH) come strumento per prevedere la tolleranza al trattamento nei pazienti anziani (≥ 65 anni) con neoplasie ematologiche

I pazienti con più di 65 anni sono la popolazione più diffusa nella pratica clinica oncologica. Si prevede inoltre che questo gruppo di pazienti aumenterà in modo significativo nei prossimi decenni a causa dell'aumento dell'aspettativa di vita e dell'invecchiamento della popolazione.

Nel complesso, la popolazione sta invecchiando e questo invecchiamento è accompagnato da un aumento della prevalenza e dell'incidenza delle malattie legate all'età, come il cancro. Tanto che circa il 60% dei nuovi casi di cancro e il 70% della mortalità complessiva per cancro si verificano in pazienti di età pari o superiore a 65 anni.

Nonostante l'elevata incidenza del cancro nell'anziano e le sue peculiarità rispetto ai pazienti giovani, dal punto di vista sanitario la gestione dei pazienti anziani è particolarmente complessa perché esistono pochi dati sulla valutazione e sul trattamento degli stessi. Spesso, i pazienti più anziani sono sottorappresentati negli studi clinici e nelle linee guida terapeutiche, determinando una popolazione sottotrattata o a maggior rischio di soffrire di tossicità correlate al trattamento.

A questo proposito, sia la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) che la International Society of Geriatric Oncology (SIOG, il suo acronimo in spagnolo) concordano sul fatto che l'età non dovrebbe essere un ostacolo al trattamento di queste malattie. Una gestione ottimale richiede strategie specificamente dirette alle caratteristiche cliniche e biologiche di questo tipo di paziente e raccomandano un'adeguata valutazione del paziente come parte di un approccio sicuro ed efficace alle neoplasie ematologiche nell'anziano.

Esistono basi scientifiche a sostegno della necessità che il paziente anziano con cancro che riceverà un particolare trattamento venga valutato in modo specifico mediante una valutazione geriatrica completa (CGA). La valutazione geriatrica è essenziale poiché è uno strumento che integra tutti gli aspetti della vita del paziente che potrebbero influenzare il decorso della malattia e la risposta al trattamento, come lo stato funzionale, le comorbidità, lo stato cognitivo, emotivo o nutrizionale e l'ambiente sociale. Inoltre, il CGA è uno strumento per identificare l'eventuale presenza di fragilità, caratterizzata da una diminuzione delle riserve fisiologiche che condiziona una minore risposta allo stress ed è associata a un minor rischio di disabilità e ad un aumento della morbilità e della mortalità.

Sebbene attualmente si presuma che l'età cronologica non sia sinonimo di età biologica, la decisione sul trattamento del cancro ricade spesso sulla valutazione soggettiva del medico, in quanto pochi centri sanitari effettuano una valutazione geriatrica completa in ambito oncologico. Sebbene vari strumenti siano stati sviluppati per questo scopo, non sono stati incorporati nella pratica clinica di routine a causa del tempo richiesto, della loro lunghezza e delle risorse necessarie per raccogliere informazioni.

Rimane, quindi, la necessità di trovare una scala di valutazione complessiva dello stato di salute del paziente anziano (≥ 65 anni) con neoplasie ematologiche che incorpori le dimensioni essenziali della valutazione geriatrica, con la stessa precisione dei validi strumenti attualmente disponibili, e che è semplice, diretto e facile da applicare, in modo che possa essere utilizzato nella pratica quotidiana e aiutare a prendere decisioni cliniche in modo obiettivo.

È stato ipotizzato che una valutazione geriatrica semplificata potrebbe essere uno strumento migliore per valutare i pazienti anziani, invece di considerare solo l'età o l'impressione clinica soggettiva, quando si decide se prescrivere o meno un trattamento attivo. Tale strumento rappresenterebbe la natura reale e multidimensionale dell'invecchiamento, che è associato ad una maggiore incidenza di malattie croniche e sindromi geriatriche con conseguenze sulla vulnerabilità e sulla sopravvivenza del paziente.

Come descritto sopra, Bonanad et al. progettato e sviluppato una nuova scala di valutazione globale rivolta a pazienti anziani (≥ 65 anni) con diagnosi di malattie ematologiche [sindrome mielodisplastica (MDS) o leucemia mieloide acuta (AML), mieloma multiplo (MM) e leucemia linfocitica cronica (LLC)], il Valutazione geriatrica in ematologia (GAH). Lo scopo di questa scala è aiutare i medici a identificare in modo oggettivo e affidabile i pazienti anziani con malattie ematologiche che possono beneficiare di un trattamento intensivo rispetto a quelli più vulnerabili.

La scala GAH è uno strumento di 30 item raggruppati in otto dimensioni rilevanti della valutazione geriatrica, che includono:

1. Numero di farmaci: la polifarmacia è stata associata ad effetti avversi correlati a fragilità, disabilità, mortalità e cadute negli anziani e può essere più frequente nei pazienti anziani con cancro.
2. Velocità dell'andatura: determinare il tempo impiegato per percorrere quattro metri a un'andatura normale è un metodo di valutazione della velocità dell'andatura ampiamente utilizzato in letteratura per la sua semplicità, velocità e affidabilità. Ci sono prove sufficienti per considerare la velocità di deambulazione come un predittore forte e coerente di esiti avversi nei pazienti più anziani, e il suo utilizzo come singolo elemento ha dimostrato di essere sensibile almeno quanto gli strumenti composti nel predire la maggior parte di questi risultati a lungo termine.
3. Umore: Proponiamo come test di screening per la depressione un singolo item estratto dalla Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), ampiamente utilizzato per la sua validità e affidabilità. Questa misura unica e semplice della depressione si è dimostrata fortemente correlata con una diagnosi clinica di depressione; rileva pazienti raramente o talvolta depressi e pazienti depressi occasionalmente o per la maggior parte del tempo.

4. Attività della vita quotidiana: la valutazione dello stato funzionale nelle persone anziane dovrebbe includere la valutazione delle cosiddette attività di base della vita quotidiana (ADL), comprese le abilità necessarie per la vita come vestirsi, pettinarsi, lavarsi e nutrirsi. L'ADL è uno strumento che è stato utilizzato come predittore di ospedalizzazione e mortalità nei pazienti anziani.

   Per sviluppare le attività della vita quotidiana (ADL) della scala GAH, gli elementi sono stati selezionati dal Vulnerable Elders Survey (VES-13) con due domande aggiuntive.

5. Stato di salute soggettivo: la valutazione del paziente sulla propria salute è un altro parametro utile. Per questo motivo è stato selezionato anche un item sulla salute autovalutato, anch'esso incluso nel Vulnerable Elders Survey (VES-13). Recentemente è stato determinato che questo è un parametro predittivo di compromissione funzionale o morte.
6. Nutrizione: il deficit nutrizionale è un grave problema comune nei pazienti anziani, contribuendo in modo significativo alla morbilità e alla mortalità associate a questo gruppo di persone. Per determinare questa dimensione, alcuni elementi sono stati selezionati dalla versione breve del questionario completo, Mini-Nutritional Assessment. Questo strumento è stato sviluppato e validato in campioni rappresentativi di pazienti anziani in tutto il mondo e identifica i soggetti a rischio nutrizionale.
7. Stato mentale: per valutare lo stato mentale, sono stati selezionati tutti gli elementi che compongono lo Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ). È progettato e convalidato per valutare quattro aspetti del funzionamento intellettivo: memoria a breve e lungo termine, orientamento, informazioni sugli eventi quotidiani e capacità di calcolo. È stato osservato che il deterioramento cognitivo è anche un predittore indipendente di mortalità e della fine della chemioterapia.
8. Comorbidità: sono state considerate sei variabili di comorbilità e abitudini (diabete mellito, cancro, malattie polmonari, insufficienza cardiaca, fumo), tratte dall'indice prognostico per la mortalità a 4 anni negli anziani.

Il punteggio finale della scala GAH non è stato ancora definito. Allo stato attuale, a titolo puramente esplorativo, a ciascuna delle dimensioni è stato assegnato un punteggio dicotomico (0 o 1), generando un punteggio provvisorio che va da 0 (miglior stato di salute possibile) a 8 (peggior stato di salute). Lo studio recentemente pubblicato ha mostrato che la scala GAH è uno strumento di misura che soddisfa le proprietà psicometriche attese (fattibilità, effetto soffitto-pavimento, affidabilità e validità) per uno strumento per determinare lo stato di salute nei pazienti anziani con malattie ematologiche. Inoltre, è stato determinato che questa scala è sensibile al cambiamento <pending (breve relazione di riferimento)>, poiché è in grado di rilevare i cambiamenti nello stato di salute dei pazienti dopo un certo tempo ed è in grado di prevedere la sopravvivenza in questo gruppo di pazienti.

Questo studio mira a determinare i pesi di ciascuna delle dimensioni della scala GAH, nonché i punti limite per il punteggio finale della scala che verrà utilizzato per prevedere la tollerabilità del trattamento nei pazienti anziani con diagnosi di MDS/AML, MM o CLL (leucemia linfatica cronica).