Stimolazione HIS diretta come alternativa alla stimolazione BiV nei pazienti con scompenso cardiaco sintomatico con vero BBS (HISalternative)

Il pacing biventricolare (BiV) è un trattamento consolidato di pazienti con scompenso cardiaco sintomatico con frazione di eiezione ventricolare sinistra (HFrEF) gravemente ridotta e QRS largo dovuto a blocco di branca (BBB) ​​su un ECG a 12 derivazioni. La stimolazione BiV viene normalmente ottenuta con un elettrocatetere di stimolazione endocardico nel ventricolo destro e un elettrocatetere epicardico sopra il ventricolo sinistro situato in una vena coronarica. La stimolazione BiV non corregge la BBB ma corregge la dissincronia meccanica che è una conseguenza della BBB. È stato dimostrato che funziona meglio su pazienti con "vero" blocco di branca sinistra (BBS) in cui il blocco è dovuto a una malattia all'interno del sistema di conduzione (e non ad esempio ipertrofia ventricolare sinistra o cicatrici). Anche se il paziente è un candidato ideale per la stimolazione BiV, a volte può essere difficile ottenere la migliore risincronizzazione meccanica a causa di difficoltà anatomiche, soglie di stimolazione elevate o cattura del nervo frenico.

Negli ultimi anni è stato dimostrato che il livello di blocco nel vero BBS è spesso all'interno del fascio di HIS ed è possibile in molti casi posizionare un elettrocatetere di stimolazione distalmente al sito del blocco e ottenere così la cattura di entrambi i fasci destro e sinistro "correggere" il BBB e ottenere un complesso QRS normale o quasi normale. Se il sistema di conduzione è intatto distalmente al blocco, questa modalità di stimolazione porta alla completa risincronizzazione dei ventricoli. La stimolazione HIS può essere ottenuta come cattura selettiva HIS in cui è solo il sistema di conduzione che viene stimolato portando a un complesso QRS stretto. Tuttavia, per lo più si ottiene con la cattura HIS non selettiva in cui vengono catturati sia il miocardio settale vicino al sito di stimolazione che il fascio di His. Ciò porta a un QRS simile al QRS ottenuto dalla cattura selettiva di HIS ma preceduto da una deflessione simile a un'onda delta che allarga il complesso QRS. Poiché solo una piccola parte del setto viene catturata precocemente, ciò non influenza la risincronizzazione del cuore. In alcuni pazienti l'HIS-pacing non può essere raggiunto a causa di difficoltà anatomiche che ostacolano il raggiungimento del fascio HIS con gli attuali strumenti disponibili. In altri non è possibile arrivare distalmente al blocco e reclutare sia il ramo destro che sinistro del fascio.

Ad oggi non ci sono studi randomizzati tra pacing HIS-bundle e BiV nei pazienti con HFrEF con LBBB, ma ci sono diversi casi clinici e dati retrospettivi sul successo della stimolazione HIS-bundle in questi pazienti. Il presente studio randomizzerà 50 pazienti in un singolo centro al pacing HIS o BiV per determinare fino a che punto è possibile ottenere la normalizzazione o quasi la normalizzazione del QRS con il pacing HIS-bundle e cosa questo si traduce in relazione ai sintomi sollievo, distanza percorsa, misure ecocardiografiche e livelli di peptide natriuretico di tipo B N-terminale (NT-proBNP) rispetto al pacing BiV.